楊磊磊，董米連，廖 偉，彭書旺

結(jié)腸遠(yuǎn)端血供的解剖與直腸癌前切除應(yīng)用研究

楊磊磊1，董米連1，廖 偉2，彭書旺2

目的：腸系膜下動脈及結(jié)腸邊緣動脈對保證直腸癌前切除（LAR）結(jié)腸遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)的價值。方法：采用“望、觸、量、切”的方法仔細(xì)觀察腸系膜下動脈的解剖，能看到結(jié)腸遠(yuǎn)端動脈的分支及搏動情況，或/和能摸到邊緣動脈的搏動76例，既看不到結(jié)腸遠(yuǎn)端結(jié)腸邊緣動脈的搏動，也摸不到邊緣動脈的搏動29例，仔細(xì)解剖近邊緣動脈的結(jié)腸系膜，保留足夠的系膜寬度，確保邊緣動脈的完整。使用剪刀剪去結(jié)腸遠(yuǎn)端的系膜確保存在小的動脈性出血。結(jié)果：在105例直腸癌前切除病人中，未發(fā)生與結(jié)腸遠(yuǎn)端血供相關(guān)的并發(fā)癥，吻合口瘺發(fā)生率為0.95%（1/105）；105例患者的結(jié)腸邊緣動脈距結(jié)腸壁的距離為0.6～5.9 cm之間，中位數(shù)0.8 cm。其中距離0.6～1.0 cm 79例（占75.2%），距離1.1～3.0 cm 24例（占22.9%），距離3.1～5.9 cm 2例（占1.9%）。結(jié)論：通過對結(jié)腸邊緣動脈“望、觸、量、切”的方法，保持結(jié)腸邊緣動脈的完整，保證結(jié)腸遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)。

直腸癌；吻合口瘺；邊緣動脈；血供

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，為全身惡性腫瘤的第三位，消化道惡性腫瘤的第二位，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。手術(shù)治療是根治直腸癌的唯一手段，但手術(shù)有其本身的并發(fā)癥，而吻合口瘺是直腸癌術(shù)后常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)報道直腸癌前切除術(shù)吻合口瘺發(fā)生率約為1.5～17.5%[1]，而吻合口缺血是導(dǎo)致吻合口瘺的重要因素[2]，保證結(jié)腸遠(yuǎn)端血供是預(yù)防吻合口瘺的最重要的措施之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008—2011年直腸癌患者105例，男59例，女46例；年齡33～79歲，平均56.5歲。術(shù)前腸鏡及病理均證實(shí)為直腸癌，腫塊下緣距肛門3.5～15 cm。均采用保肛手術(shù)，其中開腹手術(shù)52例，腔鏡手術(shù)53例，直腸拖出切除8例。Dukes分期：A期12例，B期79例，C期14期。病理類型：腺癌92例，粘液腺癌7例，印戒細(xì)胞癌6例。

1.2 治療方法 手術(shù)按照全直腸系膜切除（total mesorectal excision,TME）原則，全身麻醉后載石位，于直腸系膜臟層與壁層之間銳性分離，保留盆腔骶前自主神經(jīng)，均行前切除術(shù)，遠(yuǎn)切端2 cm以上，吻合器經(jīng)肛吻合。

1.3 保證結(jié)腸遠(yuǎn)端血供的方法 仔細(xì)觀察腸系膜下動脈的解剖，能看到結(jié)腸遠(yuǎn)端動脈的分支及搏動情況，或/和能摸到邊緣動脈的搏動76例，此類病人容易保證結(jié)腸遠(yuǎn)端的血供。既看不到結(jié)腸遠(yuǎn)端結(jié)腸邊緣動脈的搏動，也摸不到邊緣動脈的搏動29例，仔細(xì)解剖近邊緣動脈的結(jié)腸系膜，保留足夠的系膜寬度(1～3 cm)，確保邊緣動脈的完整。使用剪刀剪去結(jié)腸遠(yuǎn)端的系膜確保存在小的動脈性出血。

2 結(jié)果

105例患者的臨床解剖結(jié)構(gòu)觀測結(jié)果，結(jié)腸邊緣動脈距結(jié)腸壁的距離為0.6～5.9 cm之間，中位數(shù)0.8 cm。其中距離0.6～1.0 cm 79例（占75.2%）；距離1.1～3.0 cm 24例（占22.9%）；距離3.1～5.9 cm 2例（占1.9%）。105例直腸癌前切除術(shù)后病理切緣皆未見腫瘤浸潤，未發(fā)生與結(jié)腸遠(yuǎn)端血供相關(guān)的并發(fā)癥，本組吻合口瘺發(fā)生率為0.95%（1/105），1例吻合口瘺患者系高齡，病期長，營養(yǎng)差，貧血，病期晚，位置低，回顧手術(shù)情況，該例患者結(jié)腸遠(yuǎn)端血供肯定，并非血供不良引起的吻合口瘺。

3 討論

腸系膜下動脈分左結(jié)腸動脈及乙狀結(jié)腸動脈，左結(jié)腸動脈起始處距腸系膜下動脈根部2～3 cm。發(fā)出后行向左上方，分升降兩支，分別與中結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈分支相吻合，供應(yīng)降結(jié)腸的血液。乙狀結(jié)腸動脈起自腸系膜下動脈的外側(cè)，有1～6支，在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)呈扇形分布于乙狀結(jié)腸，但乙狀結(jié)腸動脈的起點(diǎn)及支數(shù)常有變異。各分支間相互吻合形成弧形的動脈弓，稱為結(jié)腸的邊緣動脈，由邊緣動脈發(fā)出分支又分為長支和短支，與腸管垂直方向進(jìn)入腸壁。

結(jié)腸各分支間相互吻合形成弧形的動脈弓，稱為結(jié)腸的邊緣動脈，這是保證結(jié)腸遠(yuǎn)端血供的解剖學(xué)基礎(chǔ)。手術(shù)時能看到結(jié)腸遠(yuǎn)端結(jié)腸邊緣動脈的搏動，或者能摸到邊緣動脈的搏動，是保證結(jié)腸遠(yuǎn)端血供的最可靠的方法，但是患直腸癌病人多為年齡大，伴有動脈粥樣硬化，加上一些病人肥胖，既看不到結(jié)腸遠(yuǎn)端結(jié)腸邊緣動脈的搏動，也摸不到邊緣動脈的搏動，這種情況下，保持結(jié)腸的邊緣動脈的完整，保證結(jié)腸遠(yuǎn)端的血供就十分重要。高龍遠(yuǎn)[3]報道邊緣動脈距結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣1 cm以內(nèi)者占90%，1 cm以上者占10%，最遠(yuǎn)距離為3 cm。蔡三軍也曾提出邊緣弓在1～8 cm的情況。本組對105例病人的臨床解剖結(jié)構(gòu)觀測結(jié)果提示，結(jié)腸邊緣動脈距結(jié)腸壁的距離為0.6～5.9 cm之間，中位數(shù)0.8 cm。Seike K等[4]應(yīng)用激光多普勒技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)：手術(shù)中無論結(jié)扎腸系膜下動脈或保留左結(jié)腸動脈，吻合口附近的血流均嚴(yán)重減少，但也有持反對意見[5]。所以在沒有看到結(jié)腸遠(yuǎn)端結(jié)腸邊緣動脈的搏動，也摸不到邊緣動脈的搏動時，為確保結(jié)腸邊緣動脈的存在，保留充分乙狀結(jié)腸系膜是必需的，但是因?yàn)槭侵蹦c癌，必須在做到根治的基礎(chǔ)上。在結(jié)腸遠(yuǎn)端及系膜游離后，對于缺血腸管，缺氧1 h才會有黏膜表層可見的損傷，8～16 h形成透壁性梗死，多數(shù)情況下很難在術(shù)中進(jìn)行快速判斷[4]。為保證結(jié)腸遠(yuǎn)端血供，可以在靠近結(jié)腸遠(yuǎn)端剪開結(jié)腸系膜，觀察有無動脈血流出，在這一點(diǎn)上應(yīng)該注意及技巧是：⑴要用剪刀剪開，不要用血管鉗鉗夾，用血管鉗鉗夾后，無法觀察有無動脈血流出；⑵不要用電刀邊凝邊切結(jié)腸系膜，這樣也無法觀察到血液從很小的動脈流出；⑶觀察血液從動脈流出時有別于從靜脈流出，流出的血液較鮮紅，間斷并有“脈沖感”流出，而從靜脈內(nèi)流出則往往比較均勻地流出，多觀察幾例，就不難區(qū)分血液是從小的動脈流出還是從小的靜脈流出。

由邊緣動脈發(fā)出許多直小動脈，供應(yīng)結(jié)腸腸管，直小動脈的走向與腸管長軸垂直，由結(jié)腸系膜緣進(jìn)入腸管，平行分布到腸壁。直小動脈有長支和短支兩類，損傷一條長支，可能導(dǎo)致2.5 cm的腸壁缺血，因此在結(jié)扎腸脂垂時避免損傷長支。結(jié)腸切除時盡可能保存直小動脈，以保證吻合口血運(yùn)充分。

[1]Weidenhagen R,Gruetzner KU,Wiecken T,et al.Endoscopic vac?uum-assisted closure of anastomotic leakage following anterior re?section of the rectum:a new method[J].Surg Endosc,2008,22(8): 1818-1825.

[2]韓廣森,趙玉洲,萬相斌,等.低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺防治[J].腫瘤研究與臨床,2007,22(10):701-703.

[3]高龍遠(yuǎn).國人結(jié)腸邊緣動脈弓的解剖學(xué)研究[J].解剖學(xué)報,1980, 12(1):23-27.

[4]Seike K,Koda K,Saito N,et al.Laser Doppler assessment of the influence of division at the root of the inferior mesenteric artery on anastomotic blood flow in rectosigmoid cancer surgery[J].Int J Colorectal Dis,2007,22(6):689-697.

[5]Candela G,Di LL,Varriale S,et al.Effects of high and low liga?tion on survival in patients operated for colorectal cancer[J].Chir Ital,2008,60(1):75-81.

（收稿：2012-02-12 修回：2012-04-20）

（責(zé)任編輯 石承先）

R735.3+7

A

1007-6948(2012)05-0495-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.020

浙江省醫(yī)學(xué)會臨床科研基金項(xiàng)目（2009ZYC50）；浙江省臺州市科技局科技項(xiàng)目（2010-102KY09-26-48）

1.溫州醫(yī)學(xué)院附屬臺州醫(yī)院胃腸外科（臨海 317000）

2.溫州醫(yī)學(xué)院

董米連，E-mail：dongml@tzhospital.com