柴旭峰,陳貴月,劉 輝,劉雪平,王詠波

脊柱骨盆固定治療骶骨骨折合并神經(jīng)損傷

柴旭峰,陳貴月,劉 輝,劉雪平,王詠波

目的：探討骶骨骨折合并神經(jīng)損傷的診斷及手術(shù)治療。方法：對(duì)骶骨骨折合并神經(jīng)損傷的5例患者早期行后路骶椎管減壓：神經(jīng)根探查松解，GSS內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，平均21.3個(gè)月。結(jié)果：骨折臨床愈合時(shí)間為2～3個(gè)月，平均2.3個(gè)月。優(yōu)良率80%。結(jié)論：使用GSS治療骶骨骨折合并神經(jīng)損傷，具有固定可靠、復(fù)位滿意等優(yōu)點(diǎn)，是較理想的治療方法。

骶骨骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；神經(jīng)損傷

骶骨骨折合并神經(jīng)損傷常見于多發(fā)創(chuàng)傷，容易漏診。由于骶骨解剖形態(tài)復(fù)雜,骶骨骨折合并神經(jīng)損傷的診斷及治療較為困難。我院2007年7月—2011年3月使用通用脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)(general spine system，GSS)治療骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷5例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組共5例，男4例，女1例；年齡17～51歲，平均33.7歲。車禍傷3例，墜落傷1例，擠壓傷1例。患側(cè)下肢感覺遲鈍、麻木3例，痛覺過敏、放射痛2例，無力、運(yùn)動(dòng)障礙3例，鞍區(qū)感覺減退、大小便障礙2例，陰莖勃起功能障礙2例?；紓?cè)均有瘀斑、血腫、局部壓痛、畸形。根據(jù)Denis分型方法[1]，DenisⅡ型3例，DenisⅢ型2例。其中DenisⅢ型2例中縱形和橫形各1例。骨盆骨折合并骶孔處骨折3例，涉及骶椎管2例，均為粉碎性骨折。CT示骶孔處骨質(zhì)碎裂3例，骶椎管骨質(zhì)碎裂突入椎管內(nèi)壓迫硬膜囊2例。MRI示神經(jīng)根走行改變3例，神經(jīng)根周圍脂肪消失4例，骶椎內(nèi)骨性侵占?jí)浩扔材つ?例。

2 治療方法

首先行非手術(shù)治療。當(dāng)神經(jīng)根疼痛，癥狀不緩解或進(jìn)行性加重，以及影像學(xué)檢查顯示骨折塊壓迫硬膜囊較重及神經(jīng)根管狹窄時(shí)，行手術(shù)治療。后正中切口，骶椎管減壓,神經(jīng)根探查松解，L4、L5及髂嵴安置椎弓根螺釘，切除髂后上棘，預(yù)彎固定棒，GSS髂腰內(nèi)固定。

3 結(jié)果

5例術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，平均21.3個(gè)月。根據(jù)X線片、CT、臨床檢查、神經(jīng)功能評(píng)分及患者的主觀感受評(píng)估治療結(jié)果。骶骨骨折解剖復(fù)位2例，滿意2例，不滿意1例。術(shù)后骨折愈合時(shí)間為2～3個(gè)月，平均2.3個(gè)月。術(shù)后疼痛立即消失2例，1月后消失2例，2月后疼痛減輕1例。神經(jīng)功能完全恢復(fù)2例；下肢無力減輕，可自由行走，跛行，神經(jīng)功能恢復(fù)滿意2例；下肢無力減輕，但生活不能自理，神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意1例。優(yōu)良率80%。

4 討論

骶骨骨折合并其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，骶神經(jīng)損傷所致的功能障礙常常被掩蓋，待合并傷穩(wěn)定后，神經(jīng)損傷癥狀才逐漸凸現(xiàn)。因此，漏診率、延遲診斷率較高。對(duì)于高能量損傷者(如交通傷、高處墜落傷)應(yīng)在搶救威脅生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷的同時(shí)，對(duì)骨盆和下腰椎骨折的患者應(yīng)行骶骨部的檢查，如有局部壓痛、血腫、畸形，或有鞍區(qū)感覺減退，大小便失禁，小腿后外側(cè)疼痛麻木、肌力減退等，則提示有骨折合并骶神經(jīng)損傷發(fā)生。低級(jí)腹下神經(jīng)叢的交感神經(jīng)節(jié)位于L5椎體和骶骨前面，S2～S5的前支是支配性功能、排尿、排便的副交感神經(jīng)。所以，有的神經(jīng)損傷，特別是較低位的骶神經(jīng)叢損傷，不進(jìn)行徹底全面檢查，很難發(fā)現(xiàn)。我們常常容易忽略S2～S5神經(jīng)根損傷,因?yàn)镾2～S5神經(jīng)根損傷不產(chǎn)生下肢運(yùn)動(dòng)或感覺障礙[2]。

有效的脊柱骨盆固定對(duì)于治療骶骨骨折十分重要。本組2例術(shù)前由于脊柱骨盆不穩(wěn)定，某種姿勢(shì)靜臥時(shí)疼痛不劇，稍微活動(dòng)，則出現(xiàn)劇痛，嚴(yán)重影響活動(dòng)，只能固定姿勢(shì)臥床。術(shù)后疼痛很快消失，翻身、活動(dòng)疼痛不再加劇。內(nèi)固定物取出后，行走自如，無神經(jīng)損傷癥狀和體征。我們使用GSS系統(tǒng)進(jìn)行脊柱骨盆固定：切除髂后上棘，L5和（或）L4安裝椎弓根釘，髂骨由后到前安裝螺釘，螺釘頭朝向坐骨切跡，然后預(yù)彎固定棒，用固定棒把他們連接起來。切除髂后上棘，有助于安裝固定棒。如果不切除髂后上棘，由于髂后上棘的阻擋，勢(shì)必造成安裝固定棒困難；另外，如果勉強(qiáng)安裝上固定棒，釘棒系統(tǒng)位于皮下并向后凸起，病人十分不適，平臥困難，影響睡眠。George等[3]認(rèn)為，應(yīng)用GSS內(nèi)固定對(duì)治療伴有移位的骶骨橫行骨折，有良好的臨床療效。Schildhauer等[4]報(bào)道，使用脊柱骨盆固定19例骶骨骨折伴有脊柱骨盆不穩(wěn)定和馬尾損傷，骶骨骨折均愈合,沒有一個(gè)患者復(fù)位后再移位。

有效的神經(jīng)減壓也十分重要。通過骨折復(fù)位、椎板切除或椎間孔擴(kuò)大來實(shí)現(xiàn)神經(jīng)減壓。骶骨為海綿質(zhì)骨，骨折后愈合快，延誤1周以上將不能復(fù)位，主張?jiān)缙谑中g(shù)。Bodkin等[5]認(rèn)為，對(duì)有神經(jīng)卡壓者應(yīng)該早期減壓，但應(yīng)注意，DenisⅢ型骨折合并神經(jīng)損傷者多同時(shí)合并有骶孔區(qū)的骨折，要作骶管和骶孔的減壓。史法見等[6]認(rèn)為，骶骨前方有很多重要的腹腔盆腔器官，采用后路手術(shù)較前路更安全。路青林等[7]則主張前路減壓，認(rèn)為后路手術(shù)盡管風(fēng)險(xiǎn)小，但后路手術(shù)一方面干擾了骶管，另一方面不能有效地移除前方的骨塊。

[1]Denis F,Davis S,Comfort T.Sacral fractures:An important prob?lem:Retrospective analysis of 236 cases[J].Clin Orthop Relat Res,1988,(227):67-81.

[2]Robles LA.Transverse sacral fractures[J].Spine J,2009,9(1): 60-69.

[3]George S,Sapkas AF,Mavrogenis PJ,et al.Transverse sacral frac?tures with anterior displacement[J].Eur Spine,2008,17(3):342-347.

[4]Schildhauer TA,Bellabarba C,Nork SE,et al.Decompression and lumbopelvic fixation for sacral fracture-Dislocations with spi?no-pelvic dissociation[J].J Orthop Trauma,2006,20(7):447-457.

[5]Bodkin PA，Choksey MS.Management of a sacral fracture with neu?rological injury[J].J Orthop Sci,2006,11(5):424-528.

[6]史法見，張錦洪.骶骨骨折合并神經(jīng)損傷的診斷與治療[J].中國(guó)矯形外科雜志，2007，15(18)：1377-1378.

[7]路青林，劉慶勝，李樹鋒,等.骶骨骨折合并神經(jīng)損傷的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(1)：91-92.

（收稿：2012-02-02 修回：2012-06-26）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.028

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