王明亮

胃癌大出血的診斷與外科治療(附18例分析)

王明亮

目的：探討胃癌大出血的臨床特點(diǎn)及診治方法。方法：對(duì)18例胃癌大出血患者均行纖維胃鏡檢查，其中限期胃癌根治術(shù)16例，姑息性急診手術(shù)2例。結(jié)果：胃癌大出血臨床主要表現(xiàn)嘔血，柏油樣或暗紅色大便，近半數(shù)出現(xiàn)失血性休克。治愈17例，死亡1例。結(jié)論:胃癌大出血經(jīng)非手術(shù)治療可以有效止血，無(wú)效者需急診手術(shù)治療；纖維胃鏡是診斷及止血的有效措施，手術(shù)是首選的治療方法。

胃癌；出血；診斷；外科治療

大出血是胃癌晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是由于癌腫侵蝕周圍中等以上血管而出現(xiàn)嘔血、柏油樣便，往往來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，甚至危及病人生命。我院自2000年1月—2009年12月共收治18例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共18例，男13例，女5例；年齡48～76歲，平均64.7歲。以嘔血為主要表現(xiàn)者3例，以柏油樣便為主要表現(xiàn)者5例,以嘔血和柏油樣便同時(shí)為主要表現(xiàn)者3例。伴有暈厥、面色蒼白、心動(dòng)過速或血壓下降等休克表現(xiàn)者8例。出血量約600～1500 mL，平均1200 mL。

1.2 診斷 本組16例在生命體征穩(wěn)定后行纖維胃鏡檢查，2例行急診纖維胃鏡檢查，同時(shí)行活組織細(xì)胞學(xué)檢查。

1.3 治療 本組18例選擇性給予輸血、輸液，應(yīng)用血管活性藥物，應(yīng)用止血藥物（如立止血等），應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑等），中藥參附注射液大劑量（80～100 mL）靜脈應(yīng)用，維持水及電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持及預(yù)防感染等。全組經(jīng)過4～6 h綜合治療后16例生命體征穩(wěn)定，2例生命體征好轉(zhuǎn)但仍有活動(dòng)性出血表現(xiàn)。全組均在24 h內(nèi)行纖維胃鏡檢查，其中2例經(jīng)過治療后仍有活動(dòng)性出血急診行纖維胃鏡檢查及鏡下止血治療，止血效果欠佳行急診姑息性胃癌切除術(shù)2例，生命體征穩(wěn)定者恢復(fù)1～2周限期行胃癌根治術(shù)16例。手術(shù)后根據(jù)病人情況進(jìn)行化學(xué)治療及綜合治療。

2 結(jié)果

本組經(jīng)纖維胃鏡檢查診斷腫瘤位于賁門胃底2例，胃體7例，胃竇9例。Borrmann法分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型12例，Ⅳ型2例。腫瘤直經(jīng)大小4.0～7.5 cm,平均5.5 cm。病理組織學(xué)分型：高分化腺癌10例，低分化腺癌3例，未分化癌4例，印戒細(xì)胞癌1例。

18例全部行手術(shù)治療，急診姑息性胃癌切除術(shù)2例，D2根治性胃癌切除術(shù)16例。治愈17例，死亡1例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生5例，其中，并發(fā)肺部感染1例，切口感染1例，術(shù)后早期炎性腸梗阻2例，均經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈；并發(fā)肺梗塞1例，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

17例均獲得1年以上隨訪，經(jīng)CT及B超檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)情況。

3 討論

胃癌大出血是由于癌腫侵蝕周圍中等以上血管，出現(xiàn)嘔血、大量血便為主要癥狀的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，往往來(lái)勢(shì)兇猛，甚至危及病人生命。結(jié)合本組臨床資料分析，可能與以下因素有關(guān)：⑴胃壁較大血管受到腫瘤組織侵潤(rùn)和腐蝕，突然破裂出血。⑵腫瘤組織生長(zhǎng)過快，造成中央部位供血不足，缺血、壞死、糜爛，累及血管導(dǎo)致出血。⑶腫瘤病人由于進(jìn)行性消耗，出現(xiàn)凝血功能障礙，導(dǎo)致出血不易制止。⑷由于胃酸作用，導(dǎo)致血凝塊溶解而出血。

胃癌大出血尤其以年齡大于60歲的老年病人常見，占上消化道出血的21.6%[1]。本組14例年齡大于60歲，占老年病人同期住院的上消化道出血的14.6%。胃癌大出血主要表現(xiàn)為突然嘔血、柏油樣大便或者暗紅色血便，約半數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)伴有暈厥、面色蒼白、心動(dòng)過速或血壓下降等休克表現(xiàn)[2]。本組伴有上述休克征象者8例，占44.4%。18例均伴有不同程度貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等消耗性疾病表現(xiàn)。臨床上遇到突然出現(xiàn)嘔血、大量柏油樣便或血便者[3]，尤其是中老年病人，如果沒有明確由門靜脈高壓癥和消化性潰瘍病引起，近期有胃部不適、消化不良、消瘦、體力差等癥狀者，應(yīng)考慮到胃癌的可能。經(jīng)過積極的非手術(shù)治療，出血停止，生命體征穩(wěn)定的病人，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行纖維胃鏡檢查或上消化道造影檢查。非手術(shù)治療無(wú)效的，應(yīng)考慮急診纖維胃鏡檢查，同時(shí)達(dá)到內(nèi)鏡下止血目的。確定性診斷需要取活組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。胃癌大出血病灶多見于胃竇部，其次是胃體部，賁門胃底部少見。

治療胃癌大出血首先必須早期估計(jì)出血量及病情危重程度，及時(shí)選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，有效控制出血和糾正失血所帶來(lái)的病理生理紊亂。根據(jù)具體病情，盡快給予止血、輸血、輸液及營(yíng)養(yǎng)支持，甚至抗休克治療。

質(zhì)子泵抑制劑抑酸作用強(qiáng)大，快速、持久，無(wú)藥物耐受性，可維持胃內(nèi)PH值接近中性水平，有利于止血。在纖維胃鏡檢查及治療前應(yīng)用，能夠降低高危病人的再出血發(fā)生率。本組病人在迅速糾正低血容量，血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，或生命體征相對(duì)平穩(wěn)的情況下，行纖維胃鏡檢查，基本明確診斷。急診纖維胃鏡檢查可迅速明確出血部位和病因，在出血24 h內(nèi)行急診胃鏡檢查，陽(yáng)性率可在70%～80%；超過24小時(shí)則下降[4]。

參附注射液含紅參及黑附片提取物，其有效成分為人參皂甙和烏頭類生物堿，具有益氣活血、回陽(yáng)救逆、固脫的功能。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[5]，人參皂甙具有抑制Na+-K+-ATP酶，促進(jìn)Ca+內(nèi)流，從而增加心肌收縮作用，增加冠脈血流量，改善心肌氧供氧耗平衡，同時(shí)改善微循環(huán)，擴(kuò)張血管起到升壓、穩(wěn)壓作用。烏頭類生物堿具有擬異丙腎上腺素作用，有著類似β受體興奮作用。當(dāng)人參存在時(shí)，減弱了烏頭堿的正性頻率作用，保留其正性肌力作用。因此，在搶救大出血的過程中使用參附注射液，可穩(wěn)定有效循環(huán)功能，改善病人心肌缺血程度，較好地維持心肌氧供給和氧消耗的平衡，是防治心肌缺血的有效措施，不失為一種有效改善并穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)功能的良好方法。

經(jīng)過非手術(shù)治療有效的病人，在穩(wěn)定病情的過程中，積極治療合并癥，并做充分的手術(shù)前準(zhǔn)備，盡早行手術(shù)治療。對(duì)于非手術(shù)治療效果欠佳的病人，應(yīng)果斷考慮急診手術(shù)治療，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間挽救病人生命。對(duì)于病人全身情況良好有較好的手術(shù)耐受性者，應(yīng)盡可能選擇胃癌根治術(shù)。對(duì)于一般情況欠佳及手術(shù)耐受性差者，也應(yīng)爭(zhēng)取行姑息性切除術(shù)，以達(dá)到減瘤以及止血的目的。術(shù)后給予相應(yīng)的綜合治療，以延長(zhǎng)病人的生命。本組18例中經(jīng)非手術(shù)治療有效止血16例，2例行急診胃鏡下止血后效果欠佳。本組全部成功進(jìn)行手術(shù)治療，效果滿意。

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（收稿：2012-03-10 修回：2012-08-26）

（責(zé)任編輯 石承先）

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1007-6948(2012)05-0486-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.016

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