甄紅軍，鄭 瑋，李克盛，李永芹

重建鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折

甄紅軍1，鄭 瑋1，李克盛1，李永芹1

跟骨骨折；粉碎性；內(nèi)固定；鈦鋼板

跟骨骨折是足部的常見損傷,占跗骨骨折的60%～65%，所有骨折的2%[1]。由于跟骨粉碎性骨折可嚴(yán)重跟距關(guān)節(jié)面，治療方法不當(dāng)會遺留患足疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，嚴(yán)重影響患肢功能。我院2005年5月—2009年6月采用重建鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折52例65足，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例，男48例(12例雙側(cè))，女4例；年齡19～62歲,平均46.3歲。高處墜落傷49例,車禍傷3例。閉合性骨折49，開放性骨折3例。均拍跟骨的軸位、側(cè)位X線片，水平面和冠狀面CT掃描。按Sanders分型，Ⅱ型15例,Ⅲ型28例,Ⅳ型9例。

1.2 手術(shù)方法 健側(cè)臥位。采用跟骨外側(cè)“L”型切口,在骨膜下顯露跟骨外側(cè)面，掀起跟腓韌帶，腓骨長短肌腱連同腱鞘被一同掀起，顯露跟距關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)。用3枚克氏針分別插入腓骨距骨和骰骨后彎曲[1]，注意防止對皮膚形成壓痕。造成皮緣壞死。雙手用力擠壓跟骨兩側(cè)。糾正跟骨的寬度。用斯氏針打入跟骨結(jié)節(jié)，牽引并內(nèi)翻外移以利復(fù)位。撬開外側(cè)壁骨片，以骨膜剝離器伸至塌陷關(guān)節(jié)面的下方，將關(guān)節(jié)面外側(cè)半撬撥復(fù)位，再用克氏針臨時固定，恢復(fù)Bohler角及Gissane角。直視下恢復(fù)跟距和跟骰關(guān)節(jié)面的正常匹配關(guān)系，C型臂透視軸側(cè)位、Bohlor角度滿意，用重建鈦鋼板固定。缺損不多可不植骨，缺損較大時取自體髂骨植骨。跟骨關(guān)節(jié)面撐起，將外側(cè)壁貼敷，鈦鋼板固定。

1.3 術(shù)后處理 抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用脫水藥物治療5～7 d。患肢腫脹消退后進(jìn)行主被動功能鍛煉，術(shù)后10～12周開始完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組52例隨訪時間為9～18個月，平均11.5個月。3例發(fā)生切口延期愈合；49例恢復(fù)良好，無皮緣壞死及骨不愈合，無神經(jīng)及肌腱損傷。按照Maryland足部評分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)32例，良17例，可3例，優(yōu)良率89%。

3 討論

由于大部分跟骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療原則也應(yīng)和下肢大的負(fù)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣，即應(yīng)進(jìn)行解剖復(fù)位，穩(wěn)定內(nèi)固定和早期的功能練習(xí)[2]。對無移位的跟骨骨折或不波及關(guān)節(jié)面的骨折，可以采用手法復(fù)位、石膏外固定等治療，多能取得較好療效。對有移位明顯的跟骨粉碎性骨折，如果選擇治療不當(dāng)，后期會引起踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等比較嚴(yán)重的功能障礙。Sanders等認(rèn)為，有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果移位≥2 mm，均需切開復(fù)位內(nèi)固定。受傷早期皮膚腫脹明顯，早期手術(shù)切口很難一期愈合，待傷后1周左右，外翻足跟部皮膚有輕微皺紋時進(jìn)行手術(shù)，時機(jī)比較理想。手術(shù)重點是直視下恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整和跟骰關(guān)節(jié)的跟骨關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨的Bohler角和Gissane角，其次是恢復(fù)跟骨的橫徑和負(fù)重力線。良好的暴露是精確復(fù)位和內(nèi)固定的前提。切開復(fù)位可在直視下復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面的平整，掀開跟骨外側(cè)壁可以很好地顯露距下關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)面，并方便植骨。重建鈦鋼板具有很好的可塑性，并可根據(jù)跟骨的解剖及生物力學(xué)設(shè)計，適合各種類型的跟骨骨折。其框架結(jié)構(gòu)可以支撐距下后關(guān)節(jié)面，防止復(fù)位后關(guān)節(jié)面再次塌陷。重建鋼板比較薄，皮膚縫合后張力不高，不會發(fā)生皮緣壞死。并且鈦合金具有組織相容性好的特點，無排斥反應(yīng)，有效降低感染率。直視下復(fù)位嚴(yán)重移位的跟骨粉碎性骨折，整復(fù)關(guān)節(jié)面的對合關(guān)系，恢復(fù)了跟骨的軸線和生物力學(xué)功能，減少了踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。重建鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折療效可靠。

[1]孫文健,楊文貴,鐘競林.跟骨鋼板聯(lián)合克氏針軸向固定治療跟骨骨折[J].臨床骨科雜志,2005,8(4):353-355.

[2]彭阿欽譯.骨折手術(shù)治療原理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：468-469.

（收稿：2012-06-06 修回：2012-08-22）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

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1007-6948(2012)05-0522-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.035

河北省邯鄲市中醫(yī)院骨傷科（邯鄲 056001）