吳偉英，陳 靜

（柳州市工人醫(yī)院 婦科，廣西 柳州545005）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）指的是子宮內(nèi)膜組織在子宮腔以外的其它部位生長(zhǎng)，主要累及卵巢和盆腔各器官，作為婦科臨床上較為常見的一種疾病，常引起育齡婦女不孕、慢性盆腔疼痛、月經(jīng)異常、性交痛者和痛經(jīng)等不適癥狀，但該病因發(fā)病機(jī)理不明，治愈率低，復(fù)發(fā)率高，癥狀與體征的嚴(yán)重，成為婦科疾病研究的重點(diǎn)。對(duì)EMs及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情、盡早的診斷及早期實(shí)施干預(yù)與治療具有十分重要的意義。目前常用的檢查主要包括腹腔鏡檢查和超聲檢查［1，2］。本文將我院2010年1月至2011年6月期間，采用腹腔鏡和彩色多普勒超聲診斷的65例EMs患者的臨床資料、超聲圖像進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)并探討腹腔鏡和彩色多普勒超聲于EMs診斷的作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2010年1月至2011年6月期間，我院收治的65例臨床診斷為子宮內(nèi)膜異位癥患者作為研究對(duì)象。術(shù)前均行彩色多譜勒超聲和腹腔鏡檢查，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為EMs者共62例，年齡為23－43歲，平均年齡28．9歲，所有患者均有性生活史，20例患者有人流史。所有患者均有性生活史，32例患者有人流史。所有患者均因不同程度的痛經(jīng)、下腹痛、性交痛、月經(jīng)失調(diào)、腹腔腫塊而就診。排除妊娠或哺乳婦女、急腹癥、嚴(yán)重肝腎等內(nèi)科疾病、子宮腺肌癥、血皮質(zhì)醇異常、惡性腫瘤、已行子宮切除和（或）單（雙）側(cè)卵巢切除。所有病例3個(gè)月內(nèi)未服過任何激素。

1．2 方法

1．2．1 彩色多譜勒超聲診斷方法 囑咐患者取仰臥位，膀胱適量充盈，采用彩色多譜勒超聲診斷儀于恥骨聯(lián)合上向周圍多切面詳細(xì)掃查，明確腹、盆腔臟器有無(wú)占位性病灶，如有觀察后記錄包塊所在腹壁的位置、數(shù)目、大小范圍、解剖層次、形態(tài)是否規(guī)范、內(nèi)部回聲以及血流情況。在囑咐患者排尿后取膀胱截石位，再將探頭緩慢進(jìn)入陰道緊貼陰道穹窿，對(duì)子宮和雙側(cè)附件進(jìn)行多切面詳細(xì)掃查，同樣注意觀察有無(wú)占位性病灶，以及病變的部位、回聲性質(zhì)、大小、邊緣形態(tài)和范圍、有無(wú)包膜。

1．2．2 腹腔鏡診斷方法 常規(guī)采用全身麻醉，行腹部三孔手術(shù)。仔細(xì)探查盆腔和腹腔，觀察并記錄腹膜型內(nèi)異癥病灶的位置及顏色、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫側(cè)別以及子宮直腸陷凹封閉情況。如發(fā)現(xiàn)紅色、藍(lán)色、白色等典型病灶覆蓋在盆腹腔腹膜及器官表面，或卵巢囊腫內(nèi)有粘稠的巧克力樣液體則診斷為EMs。同時(shí)對(duì)鏡下發(fā)現(xiàn)的病灶進(jìn)行切除，留下標(biāo)本送病檢，最終確診為EMs。

1．3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者經(jīng)腹腔鏡和彩超確診后均進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后將病理組織送檢，與腹腔鏡和彩超診斷結(jié)果進(jìn)行比較，計(jì)算二者的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率及假陰性率。A＝真陽(yáng)性、B＝假陽(yáng)性、C＝假陰性、D＝真陰性。敏感性＝ A／（A＋C），特異性＝D／（B＋D），準(zhǔn)確性＝（A＋D）／N，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值＝ A／（A＋B），陰性預(yù)測(cè)值＝D／（C＋D），假陽(yáng)性率＝B／（B＋D），假陰性率＝C／（C＋A）。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPPS 13．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 腹腔鏡檢查與B超檢查結(jié)果比較

B超檢查考慮診斷為EMs陽(yáng)性共54例，陰性共11例，腹腔鏡檢查考慮診斷為EMs陽(yáng)性共64例，陰性共1例，χ2＝4．986，P＜0．05，結(jié)果有顯著性差異，可以認(rèn)為宮腹腔鏡檢查的陽(yáng)性率高于B超檢查。

2．2 腹腔鏡檢查與B超檢查在年齡分層中對(duì)EMs診斷價(jià)值比較 在年齡分層＜35歲組中，B超診斷EMs敏感性及準(zhǔn)確性低于腹腔鏡，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10．047，P＜0．05），而在B超和腹腔鏡在診斷EMs的特異性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值，假陽(yáng)性率，假陰性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1．826，P＞0．05），在年齡分層≥35歲組中，B超診斷EMs敏感性及準(zhǔn)確性低于腹腔鏡，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8．742，P＜0．05），而在B超和腹腔鏡在診斷EMs的特異性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值，假陽(yáng)性率，假陰性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1．467，P＞0．05），而在不同的年齡分層各組內(nèi)，檢查各項(xiàng)指標(biāo)未見明顯改變，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1．120，P＞0．05）。

3 討論

通常情況下，子宮內(nèi)膜僅覆蓋在子宮體腔面，EMs是由各種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜特征的組織生長(zhǎng)于子宮體腔以外的疾病，這種異位的子宮內(nèi)膜特征的組織在組織學(xué)上不但有內(nèi)膜腺體，還可隨著雌激素的變化而變化，甚至可隨著月經(jīng)周期產(chǎn)生少量月經(jīng)而引起各種臨床癥狀［3］。近年來其發(fā)病率明顯增高，但仍未完全了解其發(fā)病機(jī)制，目前主要認(rèn)為其病因主要包括子宮內(nèi)膜種植、淋巴及靜脈播散、體腔上皮化生及誘導(dǎo)等［4］。通常其在臨床上?？梢鹛弁?、月經(jīng)失調(diào)、性交障礙和不孕等癥狀，嚴(yán)重影響了女性的身體健康及婚姻質(zhì)量。但是其引起的各種不同的臨床癥狀與體征較多，特異性不高，易誤診，故有效的提高對(duì)EMs診斷成為目前婦科研究的熱點(diǎn)［5］。目前較常用的診斷方法就是腹腔鏡和B超，腹腔鏡作為EMs診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其直觀性給臨床醫(yī)生帶來很大的便利，它可以較全面的觀察病變，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變的存在甚至其潛在與趨勢(shì)，從而進(jìn)一步的行腹腔鏡手術(shù)治療，特別是輕度EMs患者腹腔鏡檢查更為必要。雖然目前腹腔鏡已在我國(guó)廣泛的推廣，但是作為一個(gè)有創(chuàng)的檢查，增加患者的緊張和恐懼心理，增加費(fèi)用，同時(shí)在行檢查的過程中有出現(xiàn)并發(fā)癥的可能，難以另令大患者接受，同時(shí)我國(guó)醫(yī)療條件和水平分布不均，難以在一些經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)開展腹腔鏡檢查，也影響醫(yī)生的用藥情況從而貽誤治療［6］。B超作為最為常用的檢查方法，但對(duì)盆腔局灶性病灶無(wú)價(jià)值，也不能鑒別包塊的性質(zhì)，成為其使用的盲區(qū)。

本實(shí)驗(yàn)正是通過腹腔鏡和B超兩種方法行EMs的診斷，結(jié)果認(rèn)為腹腔鏡檢查與B超檢查結(jié)果有顯著性差異，B超診斷EMs敏感性及準(zhǔn)確性低于腹腔鏡，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），認(rèn)為腹腔鏡檢查明顯優(yōu)于B超檢查。其陽(yáng)性率等和相關(guān)文獻(xiàn)顯示相同［7］，研究認(rèn)為本組65例患者在二維超聲下影像特征主要表現(xiàn)為確定EMs囊腫的位置、大小、形狀和囊內(nèi)容物，及其與子宮及周圍組織的關(guān)系，在子宮角旁或在子宮直腸窩處探及的無(wú)回聲囊性包塊，囊腫呈圓形或橢圓形，中央有衰減，并隨月經(jīng)周期而變化大小，經(jīng)前開始，經(jīng)期嚴(yán)重，經(jīng)后逐漸緩解且位置固定，但是也不能單純根據(jù)超聲圖像進(jìn)行診斷［8］。EMs引起的臨床表現(xiàn)多種多樣，根據(jù)不同部位產(chǎn)生不同的臨床癥狀，盆腔疼痛和其他陽(yáng)性體征，可隨局部病變的進(jìn)展而漸進(jìn)性加重；月經(jīng)異常，主要可能是由于卵巢的破壞引起卵巢功能受到影響和月經(jīng)量得增多；合并25%－50%患者的不孕。通過不同臨床表現(xiàn)可行相關(guān)鑒別。腹腔鏡可及時(shí)觀察到腹腔和盆腔EMs的變化，及時(shí)了解并撥開腸管，避免了對(duì)鄰近臟器的損傷和減少腸道粘連?？梢钥朔﨎超的局限，因此需要充分了解腹腔鏡檢查和B超檢查的適應(yīng)范圍，甚至是通過兩者合作為患者提供最有效的、最優(yōu)診斷方案，互補(bǔ)不足，揚(yáng)長(zhǎng)避短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)［9，10］。

綜上所述，腹腔鏡診斷最為一種范圍廣，高效，尤其是對(duì)早期EMs有著較高的診斷成功率，但是在診斷EMs時(shí)超聲仍作為一種安全、價(jià)廉、無(wú)痛苦、創(chuàng)傷小操作，易于動(dòng)態(tài)觀察的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查手段，故充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的有效手段，宜成為婦科的常規(guī)體檢及輔助檢查，讓其發(fā)揮更大的實(shí)用價(jià)值。

［1］葛恒發(fā)，于仁，陶國(guó)全，等．腹腔鏡下結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥診斷與治療［J］．中華胃腸外科雜志，2010，13（9）：703．

［2］崔立剛，王金銳．軟組織腫物的聲像圖分析、診斷與鑒別［J］．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2010，1．

［3］Colella R，Mameli MG，Bellezza G，et al．Endometriosis－associated skeletal muscle regeneration：a hitherto undescribed entity and a potential diagnostic pitfall［J］．American Journal of Surgical Pathology，2010，34（1）：10．

［4］許靜晶，許秀芳，等．腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的超聲診斷價(jià)值［J］．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，13（2）：138．

［5］Leyden J，Winter DC，Clarke E，et al．Endoscopic ultrasound and EUS－guided FNA in the diagnosis of rectal endometriosis［J］．I－rish medical journal，2009，102（9）：301．

［6］黃漢輝，等．腹壁子宮內(nèi)膜異位癥研究進(jìn)展［J］．復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，37（1）：116．

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［8］龍衛(wèi)華．外在性子宮內(nèi)膜異位癥21例CT影像分析［J］．慢性病學(xué)雜志，2010，12（7）：701．