陳銀波，賈飛勇，李春懷，鮑萬國

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 小兒神經(jīng)科，吉林 長春130021）

腸道病毒71型（EV71）感染像其他腸道病毒一樣，不僅引起手足口?。℉FMD），且少數(shù)重癥患兒可累及神經(jīng)系統(tǒng)并出現(xiàn)心肺癥狀，甚至導(dǎo)致死亡。2006年以來我國北方某些地區(qū)和安徽阜陽則出現(xiàn)了較多的死亡病例，且均伴有神經(jīng)系統(tǒng)受累。文獻(xiàn)報道EV71感染神經(jīng)系統(tǒng)少數(shù)表現(xiàn)為腦脊髓炎、脊髓炎和急性遲緩性麻痹（AFP）［1］。2009年5月至2010年9月我院共收治手足口病危重癥108例，經(jīng)病毒檢測：發(fā)現(xiàn)腸道病毒71型陽性者72例，占危重癥患兒66．7%。其中合并AFP16例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

自2009年5月至2010年9月，我院共收治手足口病患者1247例，其中合并神經(jīng)系統(tǒng)受累948例（均符合衛(wèi)生部2009年版手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)），其中危重癥108例。針對此108例均于發(fā)病2－5天內(nèi)做病毒檢測（咽拭子或糞便）：腸道病毒71型陽性者72例，占危重癥患兒66．7%。在72例危重癥患兒經(jīng)頭部及脊髓MRI、腰穿腦脊液檢查確診合并AFP16例。其中男9例，女7例；來自農(nóng)村14例，城市2例；年齡：－1歲3例，－4歲11例，－9歲2例，平均年齡為2．6±1．3歲。腦脊髓炎10例，脊髓炎5例，格林－巴利綜合征1例，死亡4例（分別于發(fā)病第4、6、7、40天死亡）。16例AFP患兒中表現(xiàn)為四肢對稱性無力5例；四肢不對稱無力4例；單側(cè)上肢無力3例；單側(cè)下肢無力4例。伴有呼吸肌麻痹12例。

16例均做血常規(guī)檢查，其中12例白細(xì)胞數(shù)在12．6－21．8×109／L以中性粒細(xì)胞為主，有3例脊髓炎WBC數(shù)正常，1例格林巴利綜合征正常。血糖升高12例；均拍胸片檢查：7例有肺水腫改變；行腰穿檢查8例。腦脊液常規(guī)生化檢查：4例顯示腦脊液白細(xì)胞數(shù)輕度升高，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白2例輕度升高，1例呈蛋白－細(xì)胞分離現(xiàn)象，3例正常。16例患兒均在發(fā)病2－5天內(nèi)做病毒檢測（咽拭子或糞便）：腸道病毒71型陽性。15例行頭及脊髓MRI檢查：腦部異常8例（大腦受累6例、腦干受累5例、小腦2例）；脊髓異常11例，均表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號改變（其中頸段受累6例、胸段受累7例、腰段受累3例）。

均給予心電血氧監(jiān)護、保持呼吸道通暢、吸氧、預(yù)防感染、人血丙種球蛋白（2g／Kg，分2－5天靜點）、甲基強的松龍（5－10mg／Kg，分3－4次應(yīng)用），酌情給予降顱壓（甘露醇、速尿、甘油果糖等）、營養(yǎng)心肌，并有12人使用人工呼吸機輔助呼吸。

觀察16例合并AFP的手足口病患兒在治療前、治療2周末、6周末各項臨床指標(biāo)進行比較，并對12例存活者于3個月后進行了隨訪。

2 討論

EV71感染累及神經(jīng)系統(tǒng)是引起重癥手足口病患兒死亡的主要原因，引起國內(nèi)外高度關(guān)注。EV71感染多呈季節(jié)性流行、具有較強的傳染性、較高的重癥率和病死率，發(fā)病機制特殊，病情變化突然，很難做到重癥病例的早期識別。Huang等［2］分析了1998年臺灣41例EV71感染中有急性神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)的患兒，發(fā)現(xiàn)有3種神經(jīng)系統(tǒng)綜合征：無菌性腦膜炎3例、腦干腦炎37例、急性遲緩性麻痹AFP 4例。McMinn等［3］報道EV71感染患兒的神經(jīng)系統(tǒng)少數(shù)表現(xiàn)為格林－巴利綜合征、急性橫貫性脊髓炎。有學(xué)者研究報道：從EV71感染腦脊髓炎患者的大腦、橋腦、小腦，以及頸段、胸段、腰段脊髓和腦脊液中分離出EV71病毒，提示EV71可直接侵犯神經(jīng)系統(tǒng)而引起神經(jīng)損害［4］。近2年吉林省手足口病疫情較前幾年明顯嚴(yán)重，表現(xiàn)為患兒多、危重患多等特點。我院作為吉林省手足口病重癥搶救中心，自2009年5月至2010年9月，共收治手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)受累948例，其中危重癥108例。針對此108例均于發(fā)病2－5天內(nèi)做病毒檢測（咽拭子或糞便）：腸道病毒71型陽性者72例，占危重癥患兒66．7%。在72例危重癥患兒經(jīng)頭部及脊髓MRI、腰穿腦脊液檢查確診合AFP 16例。其中男9例，女7例；來自農(nóng)村14例，城市2例；年齡：1歲以內(nèi)3例，1－4歲11例，4－9歲2例。16例患兒中腦脊髓炎10例、脊髓炎5例、格林－巴利綜合征1例，死亡4例（分別于發(fā)病第4、6、7、40天死亡）。從臨床特點上與國內(nèi)外報道相似。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)EV71感染導(dǎo)致的神經(jīng)根脊髓炎傾向于單側(cè)性，尤其累及脊髓前角細(xì)胞和腹側(cè)神經(jīng)根。且認(rèn)為MRI平掃及增強檢查是診斷EV71相關(guān)AFP所指的脊髓神經(jīng)根病變的首選的影像檢查方法［5］。我們診治的16例AFP患兒中表現(xiàn)為四肢對稱性無力5例、四肢不對稱無力4例、單側(cè)上肢無力3例、單側(cè)下肢無力4例。四肢對稱性無力僅占31．25%，四肢不對稱無力或單癱者占68．75%，與國內(nèi)外報道一致［6］。因高血糖、白細(xì)胞升高、急性遲緩性癱瘓三者共同構(gòu)成神經(jīng)源性肺水腫高危因素，臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解該病的特點，病程早期只出現(xiàn)肢體麻痹也絕不能掉以輕心［7］。我院死亡的4例患兒均診斷為腦脊髓炎，分別為11個月、17個月、18個月、28個月嬰幼兒，均于發(fā)病第3－5天由外院轉(zhuǎn)至我院，病初有典型手足口病的起病過程。入院時均有持續(xù)發(fā)熱不退、嘔吐、肢體抖動、抽搐、明顯的意識障礙、呼吸困難、心率增快、高血壓、末梢循環(huán)不良、肢體癱瘓、尿便障礙、外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高、高血糖等表現(xiàn)。入院后因累及神經(jīng)、心血管及呼吸系統(tǒng)考慮手足口病危重型。經(jīng)頭部及脊髓MRI、腰穿腦脊液檢查證實神經(jīng)系統(tǒng)累及腦部及脊髓，并出現(xiàn)呼吸肌麻痹及四肢遲緩性麻痹。給予人工呼吸機輔助呼吸，留取咽拭子送省疾病控治中心做病毒檢測，并給予降顱壓、激素、輸注免疫球蛋白等積極治療，患兒呼吸困難進行性加重，3例患兒分別于發(fā)病后第4、6、7天因出現(xiàn)肺水腫、肺出血而死亡，后經(jīng)病毒學(xué)檢測證實為EV71感染。另1例死亡患兒為17個月幼兒，龍鳳胎之大（女孩），姐倆先后發(fā)病，姐姐平時身體瘦弱，先感染患手足口病，發(fā)病第3天出現(xiàn)嗜睡、肢體抖動、驚跳，但家長未介意，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染治療2天不見好轉(zhuǎn)，且進行性加重并出現(xiàn)抽搐、昏迷后轉(zhuǎn)入我院。入院時即為手足口病危重病例，表現(xiàn)為嚴(yán)重腦干腦炎、昏迷、心肺功能衰竭，且病原學(xué)證實為EV71病毒感染，經(jīng)積極抗感染、降顱壓、激素、人血免疫球蛋白、人工呼吸機輔助呼吸、血管活性藥物等積極治療16天，患兒能自主呼吸，但患兒處于植物人狀態(tài)，病原學(xué)檢測轉(zhuǎn)陰遂轉(zhuǎn)入我院小兒神經(jīng)科繼續(xù)治療。住院期間患兒四肢一直處于癱瘓狀態(tài)，后經(jīng)脊髓核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)頸髓有2處空洞，患兒在小兒神經(jīng)科住院19天患兒意識及肢體運動無明顯好轉(zhuǎn)，家屬放棄治療回家當(dāng)天死亡。16例中年齡最大為9歲女孩，發(fā)病時具有典型手足口病的表現(xiàn)，且病原學(xué)證實為EV71感染，于發(fā)病13天時出現(xiàn)四肢麻木、疼痛，并逐漸出現(xiàn)四肢無力、行走困難，不伴有尿便障礙，無呼吸困難及飲水嗆咳；查體：四肢呈對稱性遲緩性癱，肌力Ⅲ級，四肢遠(yuǎn)端有手套、襪套樣痛覺感覺障礙，病理反射陰性，腰穿呈現(xiàn)典型的蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，此例患兒診斷為格林－巴利綜合癥，考慮為EV71病毒感染后變態(tài)反應(yīng)引起的脊髓神經(jīng)脫髓鞘或軸索變性所致，3個月后隨訪肢體癱瘓明顯好轉(zhuǎn)，6個月隨訪該患兒已恢復(fù)正常。其余11例患兒有6例為典型的腦脊髓炎、5例為脊髓炎（腦部受累不明顯），經(jīng)腰穿、MRI檢查證實腦、脊髓或腦和脊髓同時受累，8例伴有呼吸肌麻痹，經(jīng)積極治療后均脫離生命危險。3個月后隨訪有2例患兒仍有對稱性四肢癱瘓，與出院時比較好轉(zhuǎn)，但四肢肌力Ⅲ級仍不能站立；1例為不對稱四肢癱瘓，較出院時均明顯好轉(zhuǎn)，能走、但步態(tài)不穩(wěn)；2例為單側(cè)下肢無力患兒患側(cè)肢體肌力Ⅲ級，走路跛行。1例單側(cè)上肢肌力IV級，手握力及精細(xì)活動仍差。

在臨床工作中，因急性遲緩性癱瘓是造成神經(jīng)源性肺水腫高危因素之一，臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解該病的特點，病程早期只出現(xiàn)肢體麻痹也不能掉以輕心。對待EV71感染患者，需要嚴(yán)密觀察病情變化，早期識別重癥病例。醫(yī)生對5歲以下，尤其是3歲以下小兒除了高度關(guān)注有無發(fā)熱、意識障礙、嘔吐、肢體抖動、抽搐、、呼吸困難、心率增快、高血壓、末梢循環(huán)不良、血白細(xì)胞數(shù)增高、高血糖外；還應(yīng)密切觀察有無肢體無力、軟癱、尿便障礙、感覺異常，高度警惕是否合并急性遲緩性癱瘓，可疑病例應(yīng)做脊髓MRI檢查協(xié)助診斷，這樣不僅避免延誤診斷，而且對判定預(yù)后也十分有幫助。如能及早診斷并進行對癥處理，可最大程度地降低其死亡率及致殘率。

［1］王紀(jì)文，薛 寧，孫若鵬．腸道病毒71型感染的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及其心肺衰竭的發(fā)生機制［J］．中華兒科雜志，2009，47：584．

［2］Huang CC，Liu CC，Chang YC，et al．Neurologic complications in children with enterovirus 71infection［J］．N Engl J Med，1999，341：936．

［3］McMinn P，Stratov I，Nagarajan L，et al．Neurological manifestations ofEnterovirus 71infection in children during an outbreak of hand，foot，and Mouth disease in Western Australia［J］．Clin In－fect Dis，2001，32：236．

［4］Hsueh C，Jung SM，Shih SR，et al．Acute encephalomyelitis during an outbreak of enterovirus type 71infection in Taiwan：report an autopsy Case with pathologic，immunofluorescence，and molecular studies［J］．Mod Pathol，2000，13：1200．

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［6］程 華，彭 蕓，段曉岷，等．腸道病毒71型感染手足口病合并急性馳緩性麻的脊髓 MRI特征［J］．中華放射學(xué)雜志，2008，42（12）：1237．

［7］Chang LY，Lin TY，Hsu kH，et al．Clinical features and risk factors of pulmonary oedema after enterovirus－71－related hand，foot，and mouth disease［J］．Lancet，1999，354：1682．