郭瀟瀟 程中偉 方全

肥胖是一種多因素引起的慢性代謝性疾病，1948年世界衛(wèi)生組織已將其列為一種疾病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義，正常成人體質(zhì)指數(shù)(BMI)為18.5～24.9 kg/m2，BMI為25.0～29.9 kg/m2屬超重，BMI≥30 kg/m2即為肥胖，2004年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)全球至少4億人達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)［1］。肥胖者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)較正常體質(zhì)量人群升高50% ～100%［2］。肥胖者可出現(xiàn)氣短、呼吸困難、活動(dòng)耐力下降、下肢水腫等癥狀，部分被診斷為心肌病變伴嚴(yán)重心力衰竭。隨著研究的深入，肥胖本身作為心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已被認(rèn)可，F(xiàn)ramingham研究的亞組分析發(fā)現(xiàn)，BMI數(shù)值每升高1 kg/m2，發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)在男性增加5%，在女性增加7%［3］，肥胖者可能出現(xiàn)不同程度心肌病變，甚至危及生命的心力衰竭。

1 定義

Wong等［4］提出肥胖性心肌病是指肥胖者出現(xiàn)的心肌病變，且不能由高血壓、糖尿病、冠心病以及其他已知疾病所解釋?zhuān)@種心肌病變會(huì)導(dǎo)致左心室功能受損，表現(xiàn)為收縮性或舒張性心力衰竭，臨床譜較廣，從無(wú)癥狀亞臨床心功能障礙至NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)擴(kuò)張性心肌病。

2 心臟結(jié)構(gòu)和功能改變

肥胖者心臟結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生多種改變，包括左心房增大，左心室離心性肥厚和左心室擴(kuò)張［5］。部分出現(xiàn)右心室肥厚及擴(kuò)張，與肥胖造成的阻塞性呼吸睡眠障礙及肺動(dòng)脈高壓無(wú)關(guān)［6-7］。尸檢證實(shí)心臟重量和左、右心室肥厚程度與肥胖程度正相關(guān)，彌漫心肌細(xì)胞肥大為特異性改變，無(wú)明顯心肌細(xì)胞間脂肪浸潤(rùn)和心包脂肪堆積［6-8］。Kasper等［9］對(duì)43例肥胖者尸檢研究發(fā)現(xiàn)，部分表現(xiàn)為心室腔明顯擴(kuò)張、室壁變薄、心肌細(xì)胞廣泛纖維化。心臟功能方面，左心室舒張功能障礙常早于或伴隨收縮功能減低而出現(xiàn)。Alpert等［10］發(fā)現(xiàn)血壓正常肥胖者，左心室舒張功能下降并不少見(jiàn)，且與左心室質(zhì)量增加呈正相關(guān)。Alaud-din等［11］對(duì)左心室收縮功能正常肥胖者進(jìn)行心臟多普勒和右心導(dǎo)管研究發(fā)現(xiàn)，肥胖者左心室儲(chǔ)備功能明顯下降。

3 病理生理過(guò)程

肥胖性心肌病的發(fā)生發(fā)展受到多種因素影響，血流動(dòng)力學(xué)異常為始動(dòng)因素。肥胖者循環(huán)血量及心輸出量增加，左心室壁在持續(xù)高壓作用下，出現(xiàn)離心性肥厚［12］，室壁增厚不能代償心室擴(kuò)張時(shí)，心室收縮功能就會(huì)下降。心肌逐漸發(fā)生重構(gòu)，心肌細(xì)胞肥大、纖維化并伴有間質(zhì)膠原沉積，長(zhǎng)期左心衰竭可使肺靜脈壓升高，最終出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。

各種代謝紊亂也參與了心肌病變的發(fā)展過(guò)程。肥胖者常存在胰島素抵抗，使心肌細(xì)胞對(duì)脂肪酸攝取過(guò)度，心肌耗氧增加，脂肪酸代謝中間產(chǎn)物如長(zhǎng)鏈非酯化脂肪酸、神經(jīng)酰胺等積聚會(huì)損害心肌細(xì)胞［13］。Mcgavock 等［14］研究發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞內(nèi)三酰甘油含量與BMI呈正相關(guān)，心肌細(xì)胞脂肪變性也會(huì)導(dǎo)致擴(kuò)張性心肌病。

肥胖患者體內(nèi)慢性炎癥介質(zhì)的基因表達(dá)上調(diào)，保護(hù)心肌的脂聯(lián)素被抑制，心肌細(xì)胞線粒體生物合成功能紊亂，也都參與了心肌病的發(fā)生發(fā)展［15-16］。

微血管和內(nèi)皮細(xì)胞功能異常也與肥胖性心肌病的發(fā)生有關(guān)。肥胖者內(nèi)皮功能異常會(huì)引起小血管異常收縮和微血栓形成，微小心肌組織的梗死和再灌注損傷使心肌病變逐漸發(fā)展［17］。

4 診斷

4.1 臨床表現(xiàn)

肥胖性心肌病是一個(gè)逐漸進(jìn)展的過(guò)程，隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)乏力、勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難等心力衰竭癥狀。伴右心衰竭和肺動(dòng)脈高壓者還會(huì)出現(xiàn)腹脹、肝脾大和雙下肢水腫等;常合并有房性心律失常。文獻(xiàn)報(bào)道，肥胖超過(guò)10年或BMI＞40 kg/m2者中，約10%會(huì)出現(xiàn)上述臨床癥狀［18］。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)雙肺濕啰音，S3和S4奔馬律，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，腹水和下肢可凹性水腫等。

4.2 心電圖

心電圖無(wú)特異性改變，可出現(xiàn)低電壓改變和輕度電軸左偏。

4.3 影像學(xué)表現(xiàn)

心影增大是胸部X線檢查最常見(jiàn)的表現(xiàn)。常規(guī)二維心臟超聲可發(fā)現(xiàn)心臟各腔室內(nèi)徑、室壁厚度、左心室收縮功能的異常。多普勒成像技術(shù)可獲得更多心腔內(nèi)血流和局部心肌運(yùn)動(dòng)的參數(shù)，早于左心室收縮功能障礙的出現(xiàn)［19］。心臟磁共振在肥胖性心肌病檢查中有優(yōu)勢(shì)，可客觀反映心臟的結(jié)構(gòu)和功能，觀察心肌組織局部變化，同時(shí)能定量檢測(cè)心肌細(xì)胞內(nèi)三酰甘油含量，心肌細(xì)胞內(nèi)三酰甘油含量將來(lái)可能成為肥胖性心肌病發(fā)生生物學(xué)標(biāo)志和療效觀察指標(biāo)之一［14］。

4.4 診斷

肥胖性心肌病患者早期癥狀無(wú)特異性，隨后出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征，且有心臟多普勒或其他心臟影像學(xué)檢查證實(shí)。但應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，除外高血壓、冠心病、糖尿病、飲酒等所致心肌病。

5 處理

主要目的是預(yù)防并逆轉(zhuǎn)心肌病的發(fā)生和發(fā)展，控制心力衰竭的進(jìn)展。目前惟一證實(shí)有效的方法是減輕體質(zhì)量，早期診斷和治療有利于改善預(yù)后。

5.1 減輕體質(zhì)量

減輕體質(zhì)量可以通過(guò)合理飲食、增加運(yùn)動(dòng)、輔助減重藥物或減重手術(shù)等手段來(lái)實(shí)現(xiàn)。體質(zhì)量減輕5% ～10%即可臨床獲益?？傮w而言，減重程度與左心室質(zhì)量和結(jié)構(gòu)的改善成正比;減輕體質(zhì)量可改善左心室舒張功能［20］。研究表明，運(yùn)動(dòng)和節(jié)食減重后對(duì)左心室內(nèi)徑和質(zhì)量益處要優(yōu)于只通過(guò)節(jié)食減重者。目前有多種藥物可以輔助減輕體質(zhì)量，如奧利司他、鹽酸西布曲明、利莫那班。嚴(yán)重肥胖者，減重手術(shù)是一種可考慮的手段，有利于提高患者生活質(zhì)量并對(duì)心臟有益，術(shù)后成功減重者胰島素抵抗、慢性炎癥狀態(tài)減輕，血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，心室壁厚度及心腔大小較前恢復(fù)，收縮功能得到改善，左心室充盈壓降低，儲(chǔ)備功能增強(qiáng)。目前減重手術(shù)僅限于已存在明顯左心室擴(kuò)張、質(zhì)量增加且左心室收縮功能減低者。

5.2 藥物治療心力衰竭

治療慢性心力衰竭有效的藥物同樣適用于肥胖性心肌病引起的心力衰竭，包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(angiotensinⅡreceptor blocker，ARB)、β受體阻滯劑和洋地黃類(lèi)藥物等。其他藥物，如糖尿病患者常用的胰島素增敏劑噻唑烷二酮類(lèi)藥物在調(diào)節(jié)血糖的同時(shí)也有保護(hù)心肌的作用，可以增加脂肪組織內(nèi)胰島素調(diào)控的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)載體的表達(dá)，降低心肌游離脂肪酸和三酰甘油水平，加強(qiáng)心肌葡萄糖氧化和內(nèi)皮功能，但目前缺乏上述藥物相關(guān)的直接臨床證據(jù)。

綜上所述，肥胖是心肌病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期重度肥胖會(huì)導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，出現(xiàn)心力衰竭。血流動(dòng)力學(xué)改變和各種代謝紊亂為肥胖性心肌病的病理生理。診斷是基于心力衰竭的癥狀和體征，同時(shí)存在影像學(xué)的客觀證據(jù)，但應(yīng)除外已知相關(guān)疾病的可能性。減重為目前惟一有效的處理措施。

［1］Obesity:Preventing and managing the global epidemic.Report of a WHO Consultation.World Health Organ Tech Rep Ser，2000，894:i-xii，1-253.

［2］Allison DB，F(xiàn)ontaine KR，Manson JE，et al.Annual deaths attributable to obesity in the United States.JAMA，1999，282:1530-1538.

［3］Horwich TB，F(xiàn)onarow GG. Glucose， obesity， metabolic syndrome，and diabetes relevance to incidence of heart failure.J Am Coll Cardiol，2010，55:283-293.

［4］Wong C，Marwick T.Obesity cardiomyopathy:pathogenesis and pathophysiology.Nat Clin Pract Cardiovasc Med.2007，4:436-443.

［5］Lauer MS，Anderson KM，Kannel WB，et al.The impact of obesity on left ventricular mass and geometry.The Framingham Heart Study.JAMA，1991，266:231-236.

［6］Amad KH，Brennan JC，Alexander JK.The cardiac pathology of chronic exogenous obesity.Circulation，1965，32:740-745.

［7］Wong CY，O'moore-Sullivan T，Leano R，et al.Association of subclinical right ventricular dysfunction with obesity.J Am Coll Cardiol，2006，47:611-616.

［8］Haque AK，Gadre S， TaylorJ， etal. Pulmonary and cardiovascular complications of obesity:an autopsy study of 76 obese subjects.Arch Pathol Lab Med，2008，132:1397-1404.

［9］Kasper EK，Hruban RH，Baughman KL.Cardiomyopathy of obesity:a clinicopathologic evaluation of 43 obese patients with heart failure.Am J Cardiol，1992，70:921-924.

［10］Alpert MA，Terry BE，Mulekar M，et al.Cardiac morphology and left ventricular function in normotensive morbidly obese patients with and without congestive heart failure，and effect of weight loss.Am J Cardiol，1997，80:736-740.

［11］Alaud-din A，Meterissian S，Lisbona R，et al.Assessment of cardiac function in patients who were morbidly obese.Surgery，1990，108:809-818.

［12］Contaldo F，Pasanisi F，F(xiàn)inelli C，et al.Obesity，heart failure and sudden death.Nutr Metab Cardiovasc Dis，2002，12:190-197.

［13］Peterson LR，Herrero P，Schechtman KB，et al.Effect of obesity and insulin resistance on myocardial substrate metabolism and efficiency in young women.Circulation，2004，109:2191-2196.

［14］Mcgavock JM，Victor RG，Unger RH，et al.Adiposity of the heart，revisited.Ann Intern Med，2006，144:517-524.

［15］Frankel DS，Vasan RS，D'agostino RB Sr，et al.Resistin，adiponectin，and risk of heart failure the Framingham offspring study.J Am Coll Cardiol，2009，53:754-762.

［16］Niemann B，Chen Y，Teschner M，et al.Obesity induces signs of premature cardiac aging in youngerpatients:the role of mitochondria.J Am Coll Cardiol，2011，57:577-585.

［17］Sivitz WI，Wayson SM，Bayless ML，et al.Obesity impairs vascular relaxation in human subjects:hyperglycemia exaggerates adrenergic vasoconstriction arterial dysfunction in obesity and diabetes.J Diabetes Complications，2007，21:149-157.

［18］Dela Cruz CS，Matthay RA.Role of obesity in cardiomyopathy and pulmonary hypertension.Clin Chest Med，2009，30:509-523.

［19］Wong CY，O'moore-Sullivan T，Leano R，et al.Alterations of left ventricular myocardial characteristics associated with obesity.Circulation，2004，110:3081-3087.

［20］Hinderliter A，Sherwood A，Gullette EC，et al.Reduction of left ventricularhypertrophy afterexercise and weightloss in overweight patients with mild hypertension.Arch Intern Med，2002，162:1333-1339.