張 君，陳 芳，韋紀(jì)英

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科，貴州 遵義 563099)

牙體缺損是口腔臨床修復(fù)治療中較常見的疾病，為了更好地保留因外傷、齲病導(dǎo)致的前牙殘冠殘根，在修復(fù)設(shè)計(jì)時(shí)需要綜合考慮剩余牙體的抗力形和固位形。金屬樁應(yīng)用于殘冠殘根的修復(fù)治療由來已久，在滿足了樁核強(qiáng)度的同時(shí)，也帶來一系列問題，如美觀問題，應(yīng)力集中引起的根折，部分病人對(duì)金屬材料過敏，以及金屬材料對(duì)頭部CT等影像學(xué)檢查時(shí)的干擾等。

隨著玻璃纖維樹脂材料的研究，纖維樁越來越廣泛應(yīng)用于臨床。它具有耐腐蝕、高強(qiáng)度、耐疲勞、高度電絕緣性、優(yōu)良的生物相容性等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)臨床操作方便，減少了患者的就診次數(shù)，纖維樁和復(fù)合樹脂核及冠修復(fù)體聯(lián)合應(yīng)用，彌補(bǔ)了金屬樁核的不足。本研究對(duì)成RTD MATCHPOST玻璃纖維樁復(fù)合樹脂聯(lián)合修復(fù)前牙牙體嚴(yán)重缺損臨床效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇我科2007年3月至2009年11月57例患者共63顆前牙。男32例，女25例;年齡18～60歲;上前牙牙體缺損56顆，下前牙牙體缺損7顆。單冠修復(fù)55顆，固定橋修復(fù)8顆。

1.2 材料 采用法國RTD MATCHPOST末端錐形高強(qiáng)度玻璃纖維根管樁系統(tǒng)及其配套樹脂粘結(jié)系統(tǒng)(光固化型)。

1.3 治療方法

1.3.1 患牙情況 患牙均已行完善的根管治療，X線片顯示根充密合，根尖無慢性炎癥病變，無骨質(zhì)吸收或骨質(zhì)吸收不超過根長的1/3，且骨吸收已穩(wěn)定，患牙松動(dòng)度＜I度，無叩痛，粘膜無紅腫、溢膿、無瘺道，咬合關(guān)系正常。

1.3.2 牙體預(yù)備 患牙殘留牙冠部健康牙體組織應(yīng)盡量保留并制備出牙本質(zhì)肩領(lǐng);根據(jù)患牙根管充填時(shí)預(yù)備的根管直徑、X線片上的根管彎曲程度選擇相應(yīng)的根管預(yù)備鉆針進(jìn)行根管預(yù)備(轉(zhuǎn)速1000～2000轉(zhuǎn)/min)，保證樁道預(yù)備的最小深度達(dá)到樁冠比1∶1，保留4mm根尖部充填物。

1.3.3 纖維樁核的制備 選擇與預(yù)備后根管直徑相適應(yīng)的玻璃纖維樁，試放入根管內(nèi)，根據(jù)所需長度，在口外用金剛砂切盤將纖維樁截短，酒精清潔纖維樁。嚴(yán)格按照產(chǎn)品要求進(jìn)行牙體酸蝕、纖維樁預(yù)處理、粘結(jié)固化、冠部樹脂塑形制作樹脂核。

1.3.4 全冠的制作 常規(guī)排齦，按照全冠的牙體預(yù)備要求完成樹脂核的形態(tài)修整，硅橡膠取模，制作全冠。將完成的全冠在患者口內(nèi)試戴、粘固，術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 成功:患牙無疼痛、松動(dòng)，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月隨訪及X線片復(fù)查無根尖部炎性病變;修復(fù)體無松動(dòng)，邊緣密合;牙根無折斷，樁核無脫落及折斷;牙齦無充血水腫，無竇道;修復(fù)體色澤美觀，咀嚼功能良好。失敗:出現(xiàn)繼發(fā)齲、牙周病或根管治療失敗，修復(fù)體任何一部分脫落或發(fā)生折斷。

2 結(jié)果

經(jīng)1～2年的臨床隨訪復(fù)查，61顆修復(fù)體達(dá)到成功標(biāo)準(zhǔn)。2顆上前牙在修復(fù)后2～3周，出現(xiàn)纖維樁松動(dòng)，從根管內(nèi)脫位，但樹脂核與全冠修復(fù)體之間固位良好，處理辦法:重新制備樁道，纖維樁粘結(jié)，樹脂核塑形，全冠修復(fù)，隨訪18個(gè)月，達(dá)到成功標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

3.1 殘冠殘根的保存涉及到樁核技術(shù)的應(yīng)用，長期以來臨床上最常見的是金屬鑄造樁核，在應(yīng)用過程中，人們發(fā)現(xiàn)有時(shí)樁核并不能達(dá)到加固修復(fù)體的作用，有時(shí)甚至可能導(dǎo)致根折的發(fā)生。通過計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)研究樁核系統(tǒng)對(duì)于牙根的應(yīng)力分布，發(fā)現(xiàn)彈性模量(100～200 GPa)遠(yuǎn)超過牙本質(zhì)彈性模量值(12～18GPa)的金屬樁核會(huì)增加患牙的根折風(fēng)險(xiǎn)。其中鎳鉻合金彈性模量最高，擁有風(fēng)險(xiǎn)最大，鈦合金彈性模量略低，金合金彈性模量相對(duì)較低，應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)略小。

隨著口腔材料技術(shù)的發(fā)展，樁核系統(tǒng)有了更多的選擇。玻璃纖維樁－樹脂核是目前國內(nèi)外被應(yīng)用最廣泛的樁核系統(tǒng)。纖維樁硬度很高［1］，高強(qiáng)度玻璃纖維樁的彈性模量可達(dá)到29.2 GPa，最接近牙本質(zhì)的彈性模量，有利于保護(hù)牙體組織［2－4］。體外實(shí)驗(yàn)比較纖維樁、鑄造樁和成品不銹鋼樁在受超負(fù)荷力時(shí)發(fā)生根折的情況，結(jié)果顯示，纖維樁的應(yīng)力能均勻分布在基牙根部的牙本質(zhì)上，折裂方式更有利于牙根的保存［5］。當(dāng)臨床需要去除原有樁核冠時(shí)，玻璃纖維樁容易去除，以利于基牙的再治療［6，7］。

3.2 纖維樹脂樁選用樹脂類粘結(jié)劑，與傳統(tǒng)的無機(jī)鹽類粘結(jié)劑相比，粘結(jié)強(qiáng)度更高，但復(fù)雜的操作程序?qū)εR床醫(yī)師提出了更高要求，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

減少“試樁”次數(shù):反復(fù)比試?yán)w維樁與根管的匹配程度，會(huì)帶來樁的污染，操作者應(yīng)根據(jù)成型鉆的規(guī)格，選擇配套的纖維樁。已經(jīng)被污染的纖維樁，需采用無水乙醇清洗后才能粘結(jié)。作者試樁次數(shù)控制在2次以下，纖維樁在粘固前放置于酒精棉卷內(nèi)。隔濕:為防止齦溝液、唾液對(duì)粘結(jié)過程的污染，操作前應(yīng)嚴(yán)密隔濕。多數(shù)情況下選擇排齦線、棉卷，較理想的方法是橡皮障。作者選用000#排齦線+棉卷隔濕。酸蝕劑的去除:根管內(nèi)酸蝕后，多數(shù)醫(yī)生會(huì)習(xí)慣用氣水槍沖洗根管，但這一方式很難從根管中徹底沖洗去除酸蝕劑，根管內(nèi)有殘留酸成分會(huì)對(duì)樹脂固化有明顯影響，較理想的方法是用紙尖吸干，或選用自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)。作者采用的方法是氣水槍沖洗根管不少于5s，再用紙尖反復(fù)吸干，直到紙尖顯示為干燥。沖洗劑的選擇:根據(jù)文獻(xiàn)研究結(jié)果，次氯酸鈉、過氧化氫、EDTA、生理鹽水等成分都會(huì)對(duì)樹脂粘結(jié)產(chǎn)生影響，而氯已定成分對(duì)樹脂粘結(jié)有增強(qiáng)作用［8］，可以考慮采用含有氯已定成分的沖洗劑+蒸餾水清潔根管，作者均采用蒸餾水沖洗根管。

光照效果:選用強(qiáng)度較大的光固化燈，并盡可能縮短與被照射物體的距離。為防止交叉感染，在固化燈頭貼膜時(shí)應(yīng)選用透光性好的保護(hù)膜，并保證貼膜在光纖表面沒有皺褶。縮短粘結(jié)和光固化之間的操作時(shí)間間隔，光照時(shí)間不少于40 s。

3.3 2顆患牙出現(xiàn)粘固失敗，纖維樁松動(dòng)脫落，分析原因該患牙均為缺損至齦下的上前牙，隔濕效果差，粘結(jié)過程中有齦溝液滲入已酸蝕過的根管。處理辦法:患牙行牙周手術(shù)切齦，暴露殘根根面，2周后再次備管，去除根管壁的粘結(jié)成分，充分清潔。嚴(yán)密隔濕、酸蝕、粘結(jié)、固化，完成修復(fù)治療。

綜合考慮纖維樹脂樁在美學(xué)、生物學(xué)性能、生物力學(xué)、臨床操作技術(shù)、根管再治療等各方面的特點(diǎn)，認(rèn)為纖維樹脂樁是一種較理想的牙體缺損修復(fù)材料。

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