吳芬芬，武連仲，孟智宏△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193)

武連仲教授是天津市名老中醫(yī)、著名腦病專家，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，業(yè)醫(yī)45載，醫(yī)技精湛，造詣極深，在津享譽(yù)盛名。其師古不泥，善于創(chuàng)新，取穴精煉，隨證加減，針?lè)í?dú)特，自成一體。余有幸聆聽(tīng)教誨，受益頗多。本研究?jī)H就其運(yùn)用“下極泉”治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 特殊定位

傳統(tǒng)極泉穴定位為腋窩正中腋橫紋中點(diǎn)，腋動(dòng)脈搏動(dòng)處。武教授根據(jù)多年臨床實(shí)踐，本著“寧失其穴，勿失其經(jīng)”的原則，探索出針刺“下極泉”更易激發(fā)上肢經(jīng)氣，將腋窩頂點(diǎn)下1.5～2寸取為“下極泉”(腋窩深者稍靠下取，約2寸;腋窩淺者稍靠上取，約1.5寸)。

2 理論依據(jù)

高及甚為極，君位為極;水之高而有源者曰泉。心者，君主之官，極泉位置最高，且為九穴之首，如君登極。心主血脈，手少陰心經(jīng)起于極泉，喻手少陰脈氣由此如泉中之水急流而出?？梢?jiàn)極泉有激發(fā)正氣、醒神通絡(luò)之效?！夺樉拇蟪伞份d極泉“主臂肘厥寒，四肢不收”，闡明其可治療上肢痿證、痹癥等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中患者主要由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，支配上肢功能運(yùn)動(dòng)的臂叢神經(jīng)興奮性降低，致使肌力與肌張力異常而出現(xiàn)上肢的功能障礙。臂叢神經(jīng)在腋窩內(nèi)圍繞腋動(dòng)脈形成內(nèi)側(cè)束、后束、外側(cè)束，正中神經(jīng)由內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束的內(nèi)外兩根合成，支配了大部分的前臂屈肌和手肌外側(cè)大部分;尺神經(jīng)發(fā)自內(nèi)側(cè)束，支配了前臂尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半及手肌內(nèi)側(cè)大部分;橈神經(jīng)發(fā)自后束，支配臂部肱三頭肌和肱橈肌、前臂所有伸肌［1］。由圖1，腕指關(guān)節(jié)的屈伸分別由正中神經(jīng)和橈神經(jīng)支配，其中拇指對(duì)掌對(duì)指和指間關(guān)節(jié)的背伸又由尺神經(jīng)所支配。

如上所述，臂叢神經(jīng)行至“下極泉”處分為正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)等，而正中神經(jīng)、橈神經(jīng)分別支配腕指的屈與伸。因此，針刺“下極泉”較傳統(tǒng)極泉穴更具有針對(duì)性，臨床上較易獲得預(yù)期的效果。

圖1 臂叢神經(jīng)束分支支配規(guī)律

3 針刺要領(lǐng)

患者仰臥位、自然放松，充分暴露針野，操作姿勢(shì)有牽拉式和交臂式兩種，以前者多用，在此僅介紹牽拉式(交臂式為醫(yī)者左手與患肢相交而握，其后操作大致同于牽拉式)。醫(yī)者左手托患者肘部，右手緩慢伸展其前臂，接著雙手配合牽拉患肢，使其外展約90°并稍抬離床面約兩橫指。常規(guī)消毒后，在腋窩頂點(diǎn)下1.5～2寸，找尋肱二頭肌與肱骨干之尺側(cè)、肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭前緣凹陷處，右手持針直刺并深抵肱骨尺側(cè);后再將針提至皮下，在針體與心經(jīng)循行方向的垂直面上變換角度作扇形掃描，同時(shí)分天人地、淺中深9個(gè)深度逐層提插;辨證選用循經(jīng)走氣法或飛經(jīng)走氣法獲得腕指關(guān)節(jié)屈或伸的效果。陰在前，陽(yáng)在后，針尖由肱骨尺側(cè)向前刺可從陰引陰，即為循經(jīng)走氣，獲得腕指的屈曲運(yùn)動(dòng);若針尖由肱骨尺側(cè)向后刺則可從陰引陽(yáng)，即為飛經(jīng)走氣，獲得腕指的伸展運(yùn)動(dòng)。

操作時(shí)，注意令患者充分放松，針體應(yīng)始終保持在心經(jīng)的垂直面上;每次變換針刺角度時(shí)，均需先將針提至皮下再行提插以免纏絞肌絲;“刺之要，氣至而有效”，當(dāng)患者自覺(jué)竄麻至指尖同時(shí)出現(xiàn)腕、指部的屈伸即可停止操作。

4 辨證應(yīng)用

中醫(yī)從陰陽(yáng)屬性認(rèn)識(shí)事物，疾病分陰陽(yáng)，經(jīng)絡(luò)亦分陰陽(yáng)。武教授認(rèn)識(shí)到肢體的功能活動(dòng)依賴于人體陰陽(yáng)經(jīng)的相互協(xié)調(diào)，進(jìn)一步分析了偏癱肢體的陰陽(yáng)變化。若肢體的屈曲為陰，則伸展為陽(yáng)，屈肌與伸肌的協(xié)調(diào)平衡，才構(gòu)成了人體的正?；顒?dòng)。

腦卒中患者軟癱期上肢縱緩不收、萎軟無(wú)力，此時(shí)屈肌、伸肌肌力不足，屬陰陽(yáng)俱緩;硬癱期，上肢拘緊不展、痙攣強(qiáng)硬，此時(shí)屈肌張力逐步增高并亢進(jìn)而伸肌肌力相對(duì)不足，屬陰急陽(yáng)緩。武教授認(rèn)為，大部分偏癱患者“既攣又萎”，即肢體肌張力增高(屬實(shí)、急)和肌力減弱(屬虛、緩)并存，故治療當(dāng)抑急以扶緩，補(bǔ)虛以瀉實(shí)［2］。在此，武老靈活運(yùn)用“壯水之主以制陽(yáng)光，益火之源以消陰翳”的原理，在陽(yáng)急陰緩期，“從陰引陰”，施以循經(jīng)走氣法，通過(guò)疏通手三陰經(jīng)的經(jīng)氣引發(fā)手指屈曲，以增強(qiáng)屈肌肌力;在陰急陽(yáng)緩期，“從陰引陽(yáng)”，施以飛經(jīng)走氣法，扶陽(yáng)抑陰，由手三陰經(jīng)激發(fā)出手三陽(yáng)之陽(yáng)氣，引發(fā)手指伸展，以增強(qiáng)伸肌肌力，并充分清泄手三陰經(jīng)筋之急，從而使手之陰陽(yáng)達(dá)到新的平衡。

武老認(rèn)為，神經(jīng)亦屬經(jīng)絡(luò)的一部分。循經(jīng)走氣法針尖向前，實(shí)為刺激正中神經(jīng)(尺神經(jīng))而引起屈肌群的內(nèi)收，達(dá)到“從陰引陰”;飛經(jīng)走氣法針尖向后，旨在刺激橈神經(jīng)(尺神經(jīng))而引起伸肌群的背伸，達(dá)到“從陰引陽(yáng)”。探其究竟，針刺刺激可興奮臂叢神經(jīng)，使條件反射重新建立，加快神經(jīng)和肌肉的修復(fù)，并改善腦功能，故可有效改善上肢功能障礙。臨床上，應(yīng)根據(jù)患者上肢運(yùn)動(dòng)障礙的不同情況進(jìn)行辨證，靈活選用循經(jīng)走氣或飛經(jīng)走氣。

5 病案例舉

王某，男，56歲，干部，2011年4月23日因“右側(cè)肢體活動(dòng)不利2月余”就診。癥見(jiàn)：神志尚清，偏癱步態(tài)，伸舌偏右，右側(cè)肢體不遂，舌紅、苔黃膩，脈弦滑。查體：血壓160/98 mmHg，右上肢肌力Ⅱ級(jí)，右下肢肌力Ⅱ級(jí)，腱反射減弱，右霍夫曼征(+)，右巴賓斯基征(+)。頭MR示：左基底節(jié)區(qū)梗死灶。西醫(yī)診斷：腦梗塞;中醫(yī)診斷：中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))。治法：通督調(diào)神、平衡陰陽(yáng)。針灸處方如下：(1)頭面部：上星透百會(huì)、印堂，平補(bǔ)平瀉;雙側(cè)完骨，行小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;患側(cè)之顴髎、地倉(cāng)、頰車，提插瀉法。(2)患側(cè)上肢：“下極泉”操作如上述循經(jīng)走氣法，施以“從陰引陰”針?lè)?，引發(fā)手腕及手指的屈曲;肩髃、肩內(nèi)陵、肩外陵、肩前、抬肩，合稱“肩五針”，均斜刺向三角肌深部中心，提插瀉法;曲池、手三里、外關(guān)、合谷、四瀆，提插瀉法。(3)患側(cè)下肢：先取復(fù)溜、照海，提插補(bǔ)法;大鐘提插重瀉;血海、梁丘、四強(qiáng)，提插補(bǔ)法;豐隆、足三里、太沖、足臨泣，提插瀉法。

除下極泉、復(fù)溜、照海不留針外，余穴留針25 mim，每天1次，5天為一療程。未配合其它療法，僅囑其加強(qiáng)患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持肢體功能位，但確保每一個(gè)小關(guān)節(jié)都得到鍛煉。2個(gè)療程后，患者上肢張力明顯增高，查腱反射活躍。據(jù)Brunnstrom偏癱恢復(fù)原理［3］，考慮上肢屈肌已先恢復(fù)而伸肌肌力相對(duì)不足，此時(shí)應(yīng)協(xié)調(diào)屈肌與伸肌之肌力。故“下極泉”改施以飛經(jīng)走氣法“從陰引陽(yáng)”，引發(fā)手腕及手指的伸展，增加陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣以拮抗陰經(jīng)之急，使之重建平衡狀態(tài)。余穴治療同前。繼續(xù)針刺3個(gè)療程后，患者上肢肌力恢復(fù)到Ⅲ級(jí)，肌張力升高已不顯著，下肢肌力Ⅳ級(jí)，手指屈伸較前靈活，日常生活基本自理，囑其家中繼續(xù)康復(fù)治療，每月隨訪即可。

6 體會(huì)

腦卒中患者上肢功能的恢復(fù)是較為棘手的問(wèn)題，而其中最難恢復(fù)的是腕和手的功能，由于手在大腦皮層的投射區(qū)較大，支配指腕關(guān)節(jié)肌力的α-神經(jīng)元與皮質(zhì)脊髓束之間具有較多的單突觸聯(lián)系［4～5］，因而腕、指的功能恢復(fù)直接影響到整個(gè)上肢功能的恢復(fù)，所以臨床研究應(yīng)著眼于腕、手功能的恢復(fù)。武老常說(shuō)偏癱患者“肌力的出現(xiàn)和肌張力的緩解靠針刺，肌力的增加及運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)靠功能鍛煉”，意在強(qiáng)調(diào)治療的關(guān)鍵在于協(xié)調(diào)屈肌和伸肌之肌力以及在增加肌力的同時(shí)緩解肌張力。

綜上所述，武連仲教授創(chuàng)造性運(yùn)用“從陰引陰”或“從陰引陽(yáng)”手法針刺“下極泉”，治療上肢痙攣性癱瘓，對(duì)于腕指及整個(gè)偏癱上肢功能的恢復(fù)具有較滿意的臨床效果。從神經(jīng)解剖學(xué)看，針刺“下極泉”較傳統(tǒng)極泉穴更具針對(duì)性與可行性，臨床推廣價(jià)值較高，可在此基礎(chǔ)上作進(jìn)一步的探索研究。

［1］ 嚴(yán)振國(guó).正常人體解剖學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：242-243

［2］ 馮春燕.武連仲教授運(yùn)用極泉穴治療上肢攣萎經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.新中醫(yī)，2009，41(12)：10

［3］ Brunnstrom.Movement therapy in hemiplegia：A neurophysiological ap-proach［M］.NewYork：Harper and Row Publishers，1970：5-15

［4］ 范剛啟，蔚志剛，王輝，等.腦梗死手功能障礙針刺治療案的優(yōu)選［J］.中國(guó)針灸，2002，22(8)：511

［5］ 張朝佑.人體解剖學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1282-1283