馬軍輝
河南汝陽縣人民醫(yī)院神經外科 汝陽 471200
重度顱腦損傷指廣泛顱骨骨折、腦干損傷、腦挫裂傷、顱內血腫形成,格拉斯哥昏迷評分≤8分,患者昏迷6h以上,患者的生命體征明顯改變,有明顯的神經系統(tǒng)陽性體征。對于重型顱腦損傷患者常常需要手術治療,術后并發(fā)腦梗死使病情進一步加重,但由于起病隱匿,早期缺乏特異性表現(xiàn),容易誤診和漏診,導致病死率、致殘率進一步增加[1]。為進一步了解重型顱腦損傷患者術后并發(fā)腦梗死,現(xiàn)總結如下。
1.1一般資料本組病例來自2008-02-2011-02我科重型顱腦損傷患者術后并發(fā)腦梗死32例,男20例,女12例;年齡29~78歲,平均55.9歲。原發(fā)損傷:硬膜外血腫伴腦挫裂傷8例,硬膜下血腫伴腦挫裂傷5例,腦內血腫伴腦挫裂傷9例,廣泛腦挫裂傷10例。術前均經頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦梗死。
1.2術后并發(fā)腦梗死情況本組病例均采取去骨瓣減壓術、開顱血腫清除術,術后常規(guī)給予脫水、止血、營養(yǎng)腦細胞、抗感染、防止并發(fā)癥等綜合治療?;颊咝g后出現(xiàn)蘇醒后意識障礙再次加重10例,意識障礙較術前加重18例,出現(xiàn)新的肢體癱瘓4例。頭顱CT示:梗死灶以幕上為主,4cm以上25例,累及整個腦葉甚至多個腦葉,腔隙性腦梗死4例,癥狀較輕。
本組32例明確診斷后給予脫水、鈣離子通道阻滯劑(尼莫地平)、丹參及低分子右旋糖酐、自由基清除劑(依達拉奉),加強支持療法,糾正水電解質酸堿平衡紊亂等治療。對于大面積梗死合并高顱壓再次開顱手術治療。依據(jù)格拉斯哥預后評分(GOS)對本組病例進行預后評價,17例死亡,病死率53.12%;重殘和植物生存9例,占28.12%;良好和中殘6例,占18.75%。
重型顱腦損傷患者術后并發(fā)腦梗死被稱為顱腦外傷中原發(fā)顱腦損傷和繼發(fā)再出血性以外的“第三種打擊力量”,對患者的預后有直接影響[2]。但由于重型顱腦損傷伴有明顯的意識障礙和原發(fā)損傷造成的肢體功能障礙,使得梗死與損傷的臨床癥狀相互掩蓋,引起延誤診治。臨床上重型顱腦損傷術后出現(xiàn)蘇醒后意識障礙再次加重、意識障礙較術前加重、新的肢體癱瘓者,應引起高度重視,行頭顱CT復查,了解和明確診斷有無梗死灶形成。
急性重型顱腦傷以及手術創(chuàng)傷,造成血管內膜損傷,紅細胞聚集指數(shù)升高,血小板黏附性、聚集性增強,釋放組織凝血活酶,使得激活血漿凝血酶原轉變?yōu)槟福w維蛋白原濃度增高,血液黏稠度升高,可誘發(fā)腦梗死發(fā)生[3]。
腦水腫導致顱內壓增高,腦灌注壓下降,血流緩慢,腦缺血缺氧,加之外傷后氧自由基的產生,導致血小板聚集和血管收縮而形成血栓。顱腦損傷后血腫形成或廣泛腦挫裂傷、腦組織移位、腦疝,使鄰近腦血管移位、牽拉,造成血管內膜受損腫脹或直接受壓而致狹窄或閉塞。手術后患者早期的治療過程中控制液體量,降低顱內壓,強力脫水劑應用,導致體內血液呈高黏滯狀態(tài),加之循環(huán)血量不足,導致微循環(huán)障礙和血流動力等血液動力學變化。顱腦損傷后顱內凝血塊對血管壁機械性的壓力,磷脂酶C可以激活,進而激活蛋白激酶,而PKC的異常激活可導致血管平滑肌的持續(xù)收縮,使得腦血管痙攣,發(fā)展為腦梗死。
顱內壓急劇增高,刺激交感腎上腺髓質系統(tǒng)興奮性增加,使血漿兒茶酚胺水平增高,開顱血腫清除減壓術后,顱內壓急劇下降,引起缺血后再灌注,進一步加重了腦組織損傷,血漿兒茶酚胺水平進一步升高,致全身(包括腦)血管收縮,發(fā)生腦梗死。開顱手術中過度牽拉、壓迫,刺激腦血管及術后殘余蛛網(wǎng)膜下腔出血均可引起腦血管痙攣或直接損傷血管,導致腦梗死。去骨瓣范圍不夠,減壓不充分,或未將硬膜與顳肌減張縫合,腦組織膨出、嵌頓于骨窗緣,造成血管受壓,亦導致腦組織缺血梗死。
術中充分糾正低血壓及失血、失液,補充血容量[4]。手術視野清晰,顯露術中輕柔操作,避免人為損傷,避免對腦組織、腦血管的牽拉和損傷。止血徹底,術野殘血反復沖洗干凈。對于蛛網(wǎng)膜下腔出血明顯者,術中打開側裂池,用生理鹽水反復沖洗以減少血性腦脊液對腦血管刺激,減少術后腦血管痙攣的發(fā)生。一般行去骨瓣減壓術,減壓骨窗應足夠大,以減輕術后骨窗緣嵌壓腦皮層血管。將顳肌瓣與硬腦膜減張緊密縫合,既可充分減壓,又可避免硬膜外滲血逆流進入蛛網(wǎng)膜下腔,亦可減少切口疝的發(fā)生。術中注意以溫鹽水沖洗,避免冷鹽水沖洗,防止腦血管痙攣。
術后止血藥物使用不超過3d,避免體內高凝狀態(tài),減少促成血栓形成的因素。對顱腦術后及危重患者要及時進行氣管切開,防止低氧血癥,保持呼吸道通暢,防止腦梗死發(fā)生。積極糾正低血壓及休克,應用脫水劑的同時補足血容量,保持水、電解質平衡穩(wěn)定。早期應用鈣離子拮抗劑,如尼莫地平注射液防止腦血管痙攣,改善循環(huán),改善缺血半暗帶腦灌注,清除自由基。
如果術后梗死灶累及整個或多個腦葉,顱內壓較高且合并顱內血腫患者,可能或已經出現(xiàn)腦疝者,應果斷采用積極開顱手術治療。手術原則上先簡單后復雜,去大骨瓣減壓,后行血腫清除,加顳肌附貼,采取減張縫合硬腦膜。
[1]劉東華,路寧,王學榮,等 .重型顱腦損傷術后遲發(fā)腦梗塞33例臨床分析[J].寧夏醫(yī)學雜志,2009,31(12):1 180-1 181.
[2]江基堯,朱誠,羅其中 .顱腦創(chuàng)傷救治指南(修訂版)[M].上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2003:102-111.
[3]林宜生,李光昭,洪湖強,等 .創(chuàng)傷性大面積腦梗死的手術治療效果分析[J].中國危重病急救醫(yī)學,2005,17(2):124-125.
[4]李東波,宋錦寧,李小民 .急性重型顱腦損傷術后腦梗塞的早期診斷及防治[J].中華神經外科疾病研究雜志,2008,7(3):267.