劉 華朱 哲

1.吉林省鎮(zhèn)賚縣人民醫(yī)院骨科，吉林鎮(zhèn)賚 137300；2.解放軍107醫(yī)院骨科，山東煙臺 264000

復雜斷指再植的臨床體會

劉 華1朱 哲2

1.吉林省鎮(zhèn)賚縣人民醫(yī)院骨科，吉林鎮(zhèn)賚 137300；2.解放軍107醫(yī)院骨科，山東煙臺 264000

目的探討復雜斷指再植的特點和臨床效果。 方法對再植指清創(chuàng)后，應用順行、逆行法進行再植108例，共125指。 結果125指中成活104指，術后成活率為83.2%，其中有6指部分成活，經(jīng)皮瓣修復等手術治療后順利成活。其中84指經(jīng)6～17個月隨訪，按中華醫(yī)學會手外科學會斷指再植術后功能評定試用標準：優(yōu)25指，良32指，優(yōu)良率為67.8%。 結論對于復雜性再植采用積極的綜合合理的治療，能夠獲得良好的療效。

斷指；再植；顯微外科手術；治療結果

復雜傷斷指多為手指受嚴重暴力損傷所致，常見為擠壓傷、絞軋、撕脫傷、砸傷等。臨床處理困難。筆者2008年7月～2011年1月共收治此類損傷125指，效果良好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者108例125指，其中，男68例，女40例，年齡15～50歲。傷因：為壓砸傷89指，絞傷及撕脫傷36指。再植指別：拇指20指，食指34指，中指33指，環(huán)指21指，小指17指。傷指均為完全離斷。斷指缺血時間為1～12 h。

1.2 手術方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后。清創(chuàng)，常規(guī)用肥皂水去污，1∶10安爾碘液刷洗浸泡30 min，依次從淺入深清創(chuàng)斷指殘端創(chuàng)面和離斷指，先在肉眼下清創(chuàng)，然后再在顯微鏡下行卷地毯式清創(chuàng)。并初步確定再植的方法。術中大部分采用順行再植，小部分采用逆行再植即：固定指骨→縫合屈肌腱→吻合指神經(jīng)→吻合指動脈→縫合指掌側皮膚縫合伸肌腱→吻合指背靜脈→縫合指背皮膚的順序進行[1]。適當縮短指骨，當指體短縮大于1.5 cm，應行節(jié)段植骨。采用Kessler法縫合肌腱，對于肌腱缺損進行肌腱移植，肌腱撕脫采用臨指肌腱移位進行修復。對于血管缺損病例采用前臂血管移植，部分病例采用靜脈動脈化進行修復[2]。若為多段斷指，先在無血狀態(tài)下將遠斷離平面再植，然后依次與近段再植。對于皮膚軟組織缺損，采用指動脈皮瓣或者掌背動脈皮瓣等進行修復。

1.3 術后治療及功能康復措施

術后應用抗凝、抗感染、解痙攣藥物治療，局部保暖。觀察患指血運情況。本組采用了田萬成等[3]提出的術中術后一體化系列功能康復措施。

2 結果

本組患者108例125指，斷指再植成活率為83.2%，術后斷指再植成功104指，其中6指部分壞死，經(jīng)再次手術后成活。壞死21指，其中7例出現(xiàn)部分皮膚軟組織壞死，患者拒絕進一步治療，給予截指。其中67例84指得到6～17個月隨訪，再植指有良好的外形及功能，按中華醫(yī)學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準[4]，綜合評定：84指，優(yōu)25指，占29.8%；良 32指，占 38.1%；可 17指，占 20.2%；差 10指，占11.9%；總優(yōu)良率達67.8%。

3 討論

3.1 復雜性離斷的特點

復雜性離斷多由于機器壓砸或者旋轉暴力導致，致傷的暴力程度重，組織損傷及污染程度重。筆者認為只要斷指遠端指體結構相對完整，有再植的條件，再植成活后有一定功能，均適應再植手術。特點：（1）由于皮膚、血管神經(jīng)、肌腱等均有不同形式的損傷；斷面不整齊，甚至有多個斷面；這種損傷的復雜程度需要正確判斷各種組織的活性，增加了清創(chuàng)的難度。（2）由于組織損傷嚴重、廣泛，各組織多有缺損，無法直接修復，需要縮短指骨。大部分病例需要借助于血管、神經(jīng)、肌腱、皮瓣轉位或移植以及橋接等進行修復再植。（3）復雜再植術后反應重。尤其近、中節(jié)離斷及缺血時間長為明顯，術后出現(xiàn)血管危象的比例高，部分病例出現(xiàn)反復的頑固的血管危象，容易導致再植指的壞死。部分病例出現(xiàn)較重的腫脹，腫脹的組織壓迫靜脈造成回流障礙，往往造成局部組織的壞死甚至出現(xiàn)感染。

3.2 手術的注意事項

（1）徹底的清創(chuàng)是斷指成活的關鍵。高質量的清創(chuàng)，能夠減少術后血管危象，感染，減少血栓形成，對提高再植成功率很有幫助。我們通常采用鏡下卷地毯式清創(chuàng)。對于損傷重及污染組織，絕不能姑息保留。（2）復雜斷指的血管損傷范圍較大，而且血管可為多個平面損傷，因此需要仔細探查，對于血管損傷程度判斷對手術成敗至關重要，需要高質量的血管吻合。如血管有緞帶征、紅線征、袖套征，說明血管有損傷，在顯微鏡下徹底清除，至動脈噴血良好。血管吻合需要使內(nèi)膜外翻，并且內(nèi)膜光滑，避免反復縫合，不宜過多剝離吻合口血管外膜。不健康血管清除后，往往造成血管缺損，不應在高張力下吻合，多需要進行血管移植或采用鄰指動、靜脈轉位等方法進行修復。術中應盡可能多吻合靜脈，有利于再植指成活。

3.3 撕脫性離斷

撕脫性離斷是手指離斷傷中最嚴重的一種，臨床上有兩種表現(xiàn)形式：拇指旋轉撕脫性損傷及拇指脫套性損傷。由于各種組織對旋轉暴力的抵抗能力不同，血管神經(jīng)、肌腱以及皮膚等損傷平面不同，血管神經(jīng)均有不同程度的缺損，增加了再植的難度。（1）指動脈的修復：部分經(jīng)過縮短骨質后可以直接縫合，對于無法直接縫合的病例，采用前臂淺靜脈倒置橋接指動脈，或者遠側利用分叉修復兩側指動脈。（2）靜脈的修復：由于靜脈的口徑不同，斷裂的平面不同，小靜脈多于皮緣斷裂；口徑較大的靜脈多從遠、近端撕脫，因此尋找靜脈時，應仔細尋找斷裂的平面，盡可能多地修復靜脈。（3）神經(jīng)的修復：指神經(jīng)通常撕脫較長，可能無法找到近端或者遠端，從而給修復帶來困難。術中可以將指背神經(jīng)移位修復指神經(jīng)，或者將鄰指神經(jīng)分出一束移位修復。如神經(jīng)從遠端指尖撕脫，可將神經(jīng)固定于解剖位置上。（4）骨及關節(jié)的修復：術中盡量保留骨的長度。如關節(jié)受損，可采用利用掌板重建指間關節(jié)或者關節(jié)移植等，盡量保留關節(jié)的功能。

3.4 多指及多段離斷

多指及多段離斷為復雜性再植中常見的類型。一般為暴力程度及污染程度重。由于組織損傷程度較重，應謹慎選擇手術治療的適應證。特別是注意原則上指體尚完整的節(jié)段，應行原位或移位再植。對于缺損較多的節(jié)段，應放棄再植。注意術中再植計劃，盡量減少斷指缺血時間。對于中間橋接段，尤其要注意血管縫合的質量，同時盡可能多地吻合血管。

3.5 術后血管危象的預防與處理

復雜性離斷由于傷情較重，手術復雜。術后血管危象出現(xiàn)率較高，程度較重，部分病例反復出現(xiàn)血管痙攣，影響再植成功率。盡管血管危象發(fā)生與眾多因素有關，但在臨床上，只要仔細觀察和針對具體情況采取具體措施進行治療，多能獲得成功[5]。據(jù)報道：再植術后血管危象一般發(fā)生于術后24～48 h，術后48 h出現(xiàn)的動脈危象，大多為血栓所致，術后48 h出現(xiàn)的危象，多為痙攣引起[5-6]。但隨著顯微外科技術熟練程度的增加，我們發(fā)現(xiàn)復雜再植術中經(jīng)動脈危象出現(xiàn)以痙攣為主，而且多發(fā)生于術后12～48 h內(nèi)，部分再植指反復出現(xiàn)血管痙攣。出現(xiàn)的原因多是與創(chuàng)傷、疼痛的因素和情緒緊張有關，因此術后需要密切觀察患指血運，積極處理。防治措施：（1）術中注意血管吻合質量；（2）手術應在麻醉效果充分的無痛條件下進行，術后采用不同途徑給予鎮(zhèn)痛，無痛情況下也可以一定程度地緩解患者精神緊張，可以預防血管危象的發(fā)生；（3）術前及術后注意對患者心理的疏導，必要時應用鎮(zhèn)靜治療。

3.6 術后腫脹的預防和處理

術后部分再植指出現(xiàn)腫脹，尤其以自近節(jié)離斷的再植指和缺血時間長的再植指，并且多發(fā)生于術后24～48 h。由于再植指的腫脹，壓迫靜脈，導致靜脈回流受限；并且造成部分組織的缺血甚至壞死。因此對于復雜性再植術中及術后均應注意預防并處理術后腫脹的發(fā)生。（1）術中碾挫的皮膚判斷其活力；對于損傷較重皮膚軟組織不應姑息，同時盡量清除創(chuàng)面內(nèi)的脂肪組織。（2）傷口縫合時，注意避免張力過大，手背側可以采用多個皮膚減張小切口。（3）盡量多縫合靜脈，尤其是掌側靜脈的縫合，在手指腫脹情況下可以顯著起到減輕腫脹的作用。（4）術后給予應用甘露醇等藥物控制再植指的腫脹。

[1]潘希貴，田萬成，盧全忠，等.指尖脫套性斷指再植[J].中華手外科雜志，1998，14（4）：207-208.

[2]江起庭，方小飛，秦祖峰，等.靜脈動脈化再植全拇指完全離斷成功1例報告[J].實用手外科雜志，1999，13（3）：135.

[3]田萬成，盧全中，范欽平，等.斷指再植一體化系列功能康復[J].中華顯微外科雜志，1995，18（3）：173-175.

[4]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[5]劉曉芳.斷指再植術后發(fā)生血管危象的原因及處理對策[J].中華顯微外科雜志，2005，28（3）：274-276.

[6]周玉虎.復雜斷指（肢）再植的臨床經(jīng)驗與體會[J].臨床醫(yī)藥實踐，2011，20（2）：121-123.

Clinical experiences of complicated severed finger replantation

LIU Hua1ZHU Zhe2
1.The Orthopedics Department,People's Hospital of Zhenlai County in Jilin Province,Zhenlai 137300,China;2.The Orthopedics Department,the People's Liberation Army 107 Hospital,Shandong Province,Yantai 264000,China

Objective To investigate the characteristics and clinical effect of complicated replantation.Methods One hundred and twenty-five amputated parts on 108 cases of patients were replanted by progressive or regressive methods after debridement.Results One hundred and four fingers in 125 fingers survived,so the postoperative survival rate was 83.2%.Thereinto,6 fingers partially survived,but then those fingers survived smoothly after surgical treatment of skin flaps repair.84 fingers among them were treated by 6-17 months follow-up,according to the trial standard functional evaluation issued by Hand Surgery Association of Chinese Medical Association,25 fingers were excellent,32 fingers were good,the excellent-good rate was 67.8%.Conclusion The complicated replantation can get good efficacy after positive comprehensive reasonable treatment.

Severed finger;Replantation;Microsurgery;Treatment outcome

R658.1

B

1674-4721（2012）11（c）-0169-02

2012-08-23 本文編輯：郭靜娟）