俞恩珠

(浙江省寧波市第一醫(yī)院藥劑科，浙江 寧波 315010)

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎性反應(yīng)有關(guān)。慢性阻塞性肺?、蠹?jí)及以上患者，氣短加劇，并且可能反復(fù)出現(xiàn)急性加重，必須維持長(zhǎng)期的規(guī)律治療。臨床藥師參與治療，可對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，提高其長(zhǎng)期規(guī)律藥物治療的依從性，從而更好地發(fā)揮藥物治療效果。

1 病例資料

1.1 基本情況與特點(diǎn)

患者，男，66歲，體重指數(shù)22.8。反復(fù)咳嗽咳痰7年，冬春寒冷季節(jié)明顯，每年癥狀持續(xù)5個(gè)月以上，自服左氧氟沙星片能好轉(zhuǎn);1年前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，緩慢走樓梯到3樓氣促明顯，休息后能好轉(zhuǎn)。患高血壓半年，血壓最高150/96 mm Hg，服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片150/12.5 mg，1次/d，血壓控制良好;痛風(fēng)病史20年，最近無(wú)關(guān)節(jié)腫痛等情況。

入院體格檢查，體溫37.0℃，心率100次/min，呼吸頻率19次 /min，血壓128/74 mm Hg。神志清，精神欠佳，口唇略發(fā)紺;頸靜脈無(wú)怒張，頸部及鎖骨上未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大;氣管居中，桶狀胸，雙肺呼吸音稍低，兩肺聞及細(xì)小羅音;心律齊，未聞及雜音;腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及;雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷結(jié)果:血常規(guī)示白細(xì)胞 5.6×109/L，中性粒細(xì)胞 70.5%，紅細(xì)胞4.65×1012/L，血紅蛋白 15.3 g/L，血小板 163×109/L;肝腎功能示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶53 IU/L，天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶46 IU/L，肌酐 78.3μmol/L，血尿素氮 5.38 mmol/L，尿酸 591μmol/L;血?dú)夥治鍪緋H=7.378，氧分壓72mmHg，二氧化碳分壓49.3mmHg，血氧飽和度94.1%。胸部CT示兩肺炎，右肺中葉不張，右上肺陳舊性病灶，右肺局限性肺氣腫。肺功能測(cè)定示1秒用力呼氣容積35.8%，1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值為62.3%，重度阻塞性通氣功能障礙伴輕中度限制性通氣功能障礙，彌散功能障礙。入院診斷:慢性阻塞性肺病急性加重，高血壓Ⅰ級(jí)中危組，痛風(fēng)。

1.2 臨床治療

抗感染治療:0.9%氯化鈉注射液100 mL+注射用阿莫西林舒巴坦3.0 g，2次/d;聯(lián)合左氧氟沙星注射液0.2 g，2次/d靜脈滴注。經(jīng)10 d治療，干羅音消失，略有咳嗽咳痰，氣促緩解，共治療14 d。

解痙平喘:異丙托溴銨注射液0.5 mg+布地奈德注射液1 mg霧化吸入，2次/d，治療11 d后，患者氣促好轉(zhuǎn)。改用噻托溴銨粉吸入劑18μg，每日1次，聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑50/250μg，每日1次吸入治療(為出院做準(zhǔn)備)。治療3 d后，患者略有咳嗽咳痰，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音，氣促較前好轉(zhuǎn)。

抗高血壓治療:患者患高血壓半年，用厄貝沙坦氫氯噻嗪片(自備)150/12.5 mg，每日1次，進(jìn)行抗高血壓治療，血壓控制良好，住院期間最高血壓135/80 mm Hg。

2 用藥分析

根據(jù)患者肺功能測(cè)定結(jié)果可確定為氣流受限不完全可逆，屬于慢性阻塞性肺?、蠹?jí)(重度)。入院后經(jīng)抗感染治療、支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素局部吸入治療，干羅音消失，氣促不適癥狀好轉(zhuǎn)，仍略有咳嗽咳痰，準(zhǔn)予出院。出院帶藥為噻托溴銨粉吸入劑18μg×10粒，1粒×1次/d;沙美特羅替卡松粉吸入劑50/250μg×60吸，1吸×2次/d;標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊300 mg×20粒，1?！?次/d;左氧氟沙星片500 mg×4片，1片×1次/d;維生素D3碳酸鈣片30片，1片×1次/d。

慢性阻塞性肺病急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素在加重期治療中具有重要地位。雖然患者的痰培養(yǎng)為陰性，但臨床表現(xiàn)提示其存在細(xì)菌感染。在這種情況下，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌流行病學(xué)經(jīng)驗(yàn)選用敏感抗菌藥物。慢性阻塞性肺病Ⅲ級(jí)(重度)急性加重時(shí)，主要致病菌除常見(jiàn)的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌外，尚可有腸桿菌科細(xì)菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等。可選用的抗菌藥物包括β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，第2、3代頭孢菌素，氟喹諾酮類(lèi)等[1]。

醫(yī)師選擇的注射用阿莫西林舒巴坦屬于β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，左氧氟沙星注射液屬于氟喹諾酮類(lèi)，均在慢性阻塞性肺病診治指南推薦藥物范圍之內(nèi)。該患者頻繁應(yīng)用抗菌藥物，有感染銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)。阿莫西林舒巴坦是由阿莫西林與舒巴坦以2∶1配比組成的復(fù)方制劑，其中阿莫西林作用于敏感菌繁殖階段，通過(guò)與細(xì)菌青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，干擾細(xì)胞壁的合成而起抗菌作用，其作用特點(diǎn)是廣譜，但不耐β-內(nèi)酰胺酶;舒巴坦為半合成的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)多種耐藥菌株產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶有不可逆的抑制作用，可保護(hù)阿莫西林不被β-內(nèi)酰胺酶水解，從而增強(qiáng)阿莫西林的抗菌活性[2]，可用于對(duì)抗肺部常見(jiàn)致病菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌的感染。加用左氧氟沙星抗銅綠假單胞菌，同時(shí)可覆蓋非典型病原體。

支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是慢性阻塞性肺病的主要治療措施。異丙托溴銨作用于肺部的毒蕈堿受體而產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張作用，布地奈德是具有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的、美國(guó)食物和藥品管理局批準(zhǔn)的唯一可用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素，其抗炎效果是丙酸倍氯米松的2倍，用1%～5%溶液霧化吸入即可到達(dá)全肺[3]。兩藥合用，可抗感染、抗過(guò)敏，降低氣道高反應(yīng)，解除氣道平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，緩解氣流受限。出院前用長(zhǎng)效抗膽堿藥噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑序貫，噻托溴銨能明顯改善慢性阻塞性肺病的肺通氣功能，特別是在1秒用力呼氣容積谷值反應(yīng)方面，比異丙托溴銨更有效，能減少肺功能的反復(fù)波動(dòng)，其支氣管擴(kuò)張作用更持久。沙美特羅替卡松粉吸入劑是吸入型長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑與吸入激素的組合，起協(xié)同作用，既可舒張支氣管，改善肺功能，又可抑制肺部的異常炎性反應(yīng)，收到了良好的治療效果[4]。

藥師認(rèn)為，包括抗生素、支氣管舒張劑及吸入型糖皮質(zhì)激素的慢性阻塞性肺病藥物治療方案基本合理。

3 藥師建議及用藥指導(dǎo)

患者雖然咳嗽咳痰不劇烈，但適當(dāng)應(yīng)用祛痰藥，可使氣道引流通暢，改善通氣。另外，若氣道引流不通暢，抗菌藥物就難以達(dá)到理想效果。故藥師建議用標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊堿化稀化痰液，增強(qiáng)黏液纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液排除。醫(yī)師認(rèn)為，患者咳嗽咳痰不明顯，祛痰藥除少數(shù)有黏痰患者獲效外，總的來(lái)說(shuō)效果并不十分確切，可觀察后再?zèng)Q定是否用祛痰藥。患者出院前若仍略有咳嗽，出院帶藥應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊。

患者患高血壓半年，最高血壓150/96 mm Hg，服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片(自備)150/12.5 mg，1次/d，血壓控制良好。但患者有痛風(fēng)病史，長(zhǎng)期應(yīng)用氫氯噻嗪可加劇高尿酸血癥，誘發(fā)痛風(fēng)[5]。藥師建議更換抗高血壓藥，用纈沙坦氨氯地平片替代并進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。醫(yī)師認(rèn)為藥師的建議合理，但降壓藥的更換應(yīng)該由心血管醫(yī)師決定。

氟喹諾酮類(lèi)藥物可引起光敏反應(yīng)，對(duì)左氧氟沙星注射液進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)時(shí)，應(yīng)囑護(hù)士保存、輸注時(shí)盡量避光，并告訴患者用藥期間避免日光照射。

干粉吸入劑的用藥指導(dǎo)時(shí)，應(yīng)囑患者按照打開(kāi)、推開(kāi)、吸入、關(guān)閉4個(gè)步驟正確使用沙美特羅替卡松粉吸入劑。沙美特羅替卡松粉吸入劑早晚各1吸，囑患者吸入完畢不要對(duì)著準(zhǔn)納器吹氣，以免藥粉潮解影響藥效;吸入后10 min內(nèi)應(yīng)徹底漱口，以減少口咽部刺激、聲音嘶啞、口咽部白色念珠菌感染等不良反應(yīng)的發(fā)生。應(yīng)告訴患者，噻托溴銨粉吸入劑為長(zhǎng)效制劑，每天吸1次即可，1次1粒膠囊，不應(yīng)超過(guò)推薦劑量使用，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為口干。

患者出院帶藥既有左氧氟沙星片，又有鈣爾奇D片。應(yīng)告知患者含鈣制劑可減少左氧氟沙星吸收，應(yīng)避免同服[5]。建議左氧氟沙星療程結(jié)束后再補(bǔ)鈣。

應(yīng)向患者宣傳慢性阻塞性肺病是一種進(jìn)行性發(fā)展的疾病，用藥依從醫(yī)囑尤為重要。強(qiáng)調(diào)慢性阻塞性肺病Ⅲ級(jí)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持使用噻托溴銨粉吸入劑與沙美特羅替卡松粉吸入劑，可減少反復(fù)急性發(fā)作頻率，緩解氣促癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量，預(yù)防疾病加重。

參與臨床藥學(xué)服務(wù)的臨床藥師，不僅應(yīng)具備扎實(shí)的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，同時(shí)需了解相關(guān)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和某些疾病的最新進(jìn)展及治療指南。一方面，在向臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的同時(shí)，對(duì)藥物選擇與調(diào)整提出合適的意見(jiàn)與建議;另一方面，必須深入病房與患者進(jìn)行交流，觀察藥物治療效果及不良反應(yīng)，加強(qiáng)用藥教育與指導(dǎo)，提高用藥安全性與有效性。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8-17.

[2]衛(wèi)生部合理用藥專(zhuān)家委員會(huì).中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].第1版.重慶:重慶出版社，2009:99.

[3]徐秀珍，劉黎明.小兒毛細(xì)支氣管炎和嬰幼兒哮喘治療的新進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·婦幼保健分冊(cè)，1997，8(3):124-125.

[4]夏玉紅，黃曉平，王志新.重度COPD穩(wěn)定期吸入沙美特羅/氟替卡松臨床研究[J].臨床肺科雜志，2010，15(4):474-475.

[5]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:574，596.