陳超

1.1 一般資料 本組82例中32例為肺癌術(shù)后，15例為食管癌術(shù)后，2例為賁門(mén)失弛緩癥術(shù)后，5例為肺大泡切除肺減容術(shù)后，5例為支氣管擴(kuò)張肺葉切除術(shù)后，23例為多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷。其中男56例，女26例，年齡24～78歲，中位年齡:51歲。適應(yīng)證;普通胸外科患者因各種原因所致咳嗽無(wú)力，痰液粘稠不能排出，有引起重癥肺炎、肺不張、甚至呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，均可行纖支氣管鏡吸痰。禁忌證:嚴(yán)重體弱衰竭的患者，嚴(yán)重心律失償，心功能不全，支氣管哮喘發(fā)作期，有明顯出血傾向或大咯血發(fā)生在一周以內(nèi)者。

1.2 方法 術(shù)前4 h禁食水，告知患者操作目的，囑其放松緊張情緒。用2%利多卡因行黏膜表面麻醉，部位包括:鼻腔、口腔、咽部、重點(diǎn)是喉部。多在床旁進(jìn)行，特殊患者在手術(shù)室或ICU進(jìn)行。采用平臥位，將患者頭稍后仰，檢查者位于患者頭側(cè)，將纖支氣管鏡經(jīng)鼻腔達(dá)喉部，(有鼻道狹窄或出血者可經(jīng)口腔進(jìn)入)找到會(huì)厭，聲門(mén)開(kāi)放時(shí)將鏡端從聲門(mén)后部送入。進(jìn)入主氣管后可給予2%碳酸利多卡因2 ml行氣管內(nèi)麻醉。輕柔的探入氣管、主支氣管、葉支氣管、段支氣管，將分泌物盡量吸出。盡量避免直接刺激氣管壁，造成黏膜損傷及出血。痰液粘稠的可在氣管鏡內(nèi)反復(fù)注入10～20 ml 37.0℃無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行支氣管灌洗，總量不超過(guò)200 ml，有利于粘稠痰液吸出。對(duì)于肺不張患者可在全麻下經(jīng)纖支鏡吸痰后配合全麻下膨肺。對(duì)于氣管切開(kāi)術(shù)及氣管插管呼吸機(jī)治療的患者，術(shù)前給予100%氧氣2～3 min，使血氧指標(biāo)達(dá)到95%以上，氣管鏡涂以無(wú)菌石蠟油，自氣管插管或氣管套管迅速導(dǎo)入，進(jìn)行吸痰，時(shí)間每次不超過(guò)20 s，同時(shí)密切觀察心電監(jiān)護(hù)及血氧指標(biāo)，如血氧低于88%或出現(xiàn)心律失償，立即終止。同時(shí)連接呼吸機(jī)，給予100%氧氣吸入，并處理心律失償?shù)认嚓P(guān)并發(fā)癥。心律失償改善，使血氧飽和度上升至95%以上，再次進(jìn)行，可反復(fù)操作2～3次。

2 結(jié)果

本組82例中，78例患者咳嗽無(wú)力，痰多粘稠不易咳出，雙肺濕啰音，單肺呼吸音消失、減弱，血?dú)夥治鯬aO2下降PaCO2，升高，血氧飽和度90%以下，經(jīng)纖支鏡吸痰后，改善了通氣功能，胸悶、呼吸困難癥狀緩解，血?dú)夥治鯬aO2上升，PaCO2下降，血氧指標(biāo)90%以上。肺啰音減輕，不張肺葉部分或大部復(fù)張。4例雖行多次吸痰，仍不能有效咳痰，肺部感染加重。行氣管切開(kāi)或氣管插管呼吸機(jī)通氣后多次纖支鏡吸痰，配合相應(yīng)治療后脫機(jī)拔管，得以治愈。

3 討論

普通胸外科患者常因各種原因?qū)е路蝺?nèi)分泌物增多，痰液粘稠，加以術(shù)后、創(chuàng)傷后胸痛等因素，咳痰無(wú)力，痰瘀滯于肺內(nèi)及支氣管內(nèi)不易咳出，阻塞氣道，導(dǎo)致較為嚴(yán)重的肺炎、肺不張，以致呼吸衰竭。以往常采用經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰，不能改善者行氣管切開(kāi)，吸痰范圍僅限于主氣道內(nèi)及右主氣管側(cè)，造成對(duì)氣管黏膜的刺激誘發(fā)咳嗽反射，刺激吸痰。具有一定的盲目性及低效率，且對(duì)氣管黏膜造成一定的損傷。纖支鏡可在直視下迅速觀察并清除呼吸道分泌物，目標(biāo)性強(qiáng)，效率高，損傷小[1]。避免了用吸痰管吸痰的盲目性。使大多患者避免了氣管切開(kāi)，大大降低了呼吸衰竭的發(fā)生。我的體會(huì)是:①大多數(shù)患者在吸痰時(shí)只做黏膜麻醉，不做氣管內(nèi)麻醉，操作時(shí)能有效的刺激咳嗽，促進(jìn)吸出支氣管遠(yuǎn)端分泌物，操作后亦不影響患者咳嗽。對(duì)于支氣管成型術(shù)后患者，應(yīng)給予充分的氣管內(nèi)麻醉，必要時(shí)配合靜脈麻醉，僅可能的較少操作帶來(lái)的刺激性嗆咳，以避免造成吻合口瘺的發(fā)生。②對(duì)于氣管切開(kāi)或支氣管插管患者，氣管插管或氣管套管的內(nèi)徑應(yīng)大于纖支鏡身1.5～2 mm[2]，操作前給予純氧吸入，使血氧指標(biāo)在95%以上，吸痰應(yīng)迅速，操作時(shí)間在20秒以內(nèi)。密切觀察血氧及心電監(jiān)護(hù)示波的變化。出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)立即終止操作，并給予積極糾正，改善后可重復(fù)進(jìn)行。③對(duì)于術(shù)前有高血壓，心律失償?shù)幕颊撸瑧?yīng)積極糾正。操作要輕柔，避免過(guò)度刺激，盡量減少操作時(shí)間，在有經(jīng)驗(yàn)的ICU醫(yī)生的配合下進(jìn)行，可適當(dāng)放寬纖支鏡吸痰的適應(yīng)證。④對(duì)于痰液粘稠者，行支氣管灌洗，同時(shí)灌洗液中加入化痰藥物及敏感抗生素，以起到稀釋痰液，氣管內(nèi)抗炎的作用，更利于痰液吸出及炎癥的改善。

纖支氣管鏡檢查必須經(jīng)過(guò)鼻腔或口腔，不能做到完全的無(wú)菌。但亦應(yīng)該遵守外科無(wú)菌技術(shù)操作。術(shù)前氣管鏡充分給予消毒浸泡，以防交叉感染及醫(yī)源性感染的發(fā)生。

[1]劉昌起.纖支鏡在呼吸道管理中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1994，14(1):4.

[2]張杰，翁心植.纖維支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用.內(nèi)科急危重癥雜志，1997，3(3):2167-2168.