林冬蘭，彭國平

廣東省東莞市東坑人民醫(yī)院外科（東莞523451）

胸腰段是脊柱損傷的好發(fā)部位，常伴有脊髓功能障礙，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。近十余年來，國內(nèi)、外學(xué)者對脊柱骨折并脊髓損傷趨于盡早進(jìn)行開放復(fù)位內(nèi)固定治療。我院2005年—2011年對15例嚴(yán)重胸腰椎爆裂性骨折、椎管狹窄伴不同程度神經(jīng)損傷病例行椎弓根Gss系統(tǒng)內(nèi)固定治療，經(jīng)平均18個(gè)月的隨訪，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組15例，男10例，女5例；年齡在23～57歲，平均32歲。受傷原因：高處墜落傷6例，車禍傷8例，重物砸傷1例。骨折部位T11 1例，T12 4例,L1 7例,L2 3例。骨折分型按Denis分類法：A型2例，B型7例，C型4例，D型2例。脊髓神經(jīng)功能按美國脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：A級(jí)0例，B級(jí)1例，C級(jí)2例，D級(jí)3例，E級(jí)9例。CT、MRI及X線片提示累及脊柱的前中后柱，為不穩(wěn)定骨折。cobb角19°～31°，平均24.6°±10.4°。傷椎椎管剩余容積5%～65%，平均43%±20%。椎體前緣壓縮剩余高度25%～70%，平均（58±21）%。椎體后緣壓縮剩余高度16%～40%，平均（76±41）%。

1.2 手術(shù)方法全麻，俯臥位，腹部懸空。使胸腰段輕度后伸，C臂X線機(jī)定位，體表標(biāo)出傷椎位置，以傷椎為中心取后正中切口，顯露傷椎及上、下鄰椎棘突、椎板、上下關(guān)節(jié)突外緣。采用固定椎上關(guān)節(jié)突的外緣垂線與橫突中軸水平線交點(diǎn)外3 mm，并與脊柱的矢狀面大致呈10°～15°，胸椎與椎體水平面呈9°～23°，腰椎0°置入椎弓根螺釘，分別于上下鄰椎植入1對椎弓根螺釘，安裝釘桿，前椎撐開后椎加壓后收緊，接著安裝橫連桿，取髂骨，行后外側(cè)植骨。本組3例行椎板減壓，骨折椎以磨鉆半椎板切除，保留小關(guān)節(jié)突。輕柔避開硬膜囊，上下縱向牽引下，利用殘留后縱韌帶張力，以神經(jīng)剝離子將椎管前壁突入椎管的骨塊推壓復(fù)位，使之嵌入椎體內(nèi)。輕柔探查椎管前壁光滑后，部分椎管內(nèi)碎骨清除，原位植入所截取的椎板，椎板間及橫突間植骨，安裝固定器橫桿，恢復(fù)椎體高度和生理弧度。C型臂X線機(jī)監(jiān)測，整復(fù)滿意后鎖定固定器。

術(shù)后常規(guī)抗生素治療，臥床8～10周下床，佩戴腰圍逐漸下地負(fù)重，行腰背肌功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)X線測量手術(shù)前后椎體高度比例及傷椎椎管剩余容積和Cobb角，ASIA分級(jí)和Andrson-Henley評(píng)分分別評(píng)價(jià)神經(jīng)和功能恢復(fù)情況，腰背疼痛分級(jí)，要求入院后(治療前)，治療后2周、1個(gè)月、3～6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月共計(jì)6次，測量要求治療前、治療后、12個(gè)月、18個(gè)月共計(jì)4次。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后切口無感染，全部一期愈合。本組病例均獲得隨訪，時(shí)間13～36個(gè)月，平均18個(gè)月，有效率達(dá)86.6%，復(fù)查X線片，椎板植骨處骨性愈合，無軟組織長入，未見內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查脊髓神經(jīng)功能，ASIA分級(jí)，C、D級(jí)各2例恢復(fù)至E級(jí)，B級(jí)1例神經(jīng)癥狀無改善。椎體前高、后高分別由術(shù)前平均壓縮剩余高度的58%（25%～70%）和76%（16%～40%）恢復(fù)至97.6%和98.2%（中柱高度）。Cobb角由術(shù)前平均24.6°（19°～31°）恢復(fù)至術(shù)后平均1.8°（0°～6°）。傷椎椎管剩余容積由術(shù)前43%（5%～65%）恢復(fù)至術(shù)后93%（85%～100%）。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。所有病例椎管前壁平整，椎板植骨處骨性愈合。術(shù)后采用Andrson-Henley標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腰背疼痛分級(jí)及功能評(píng)定，優(yōu)14例，良1例，差0例。

3 討論

脊柱骨折通常是由屈曲、軸向壓縮，旋轉(zhuǎn)和剪力等綜合暴力所致，脊柱不穩(wěn)定是多平面的，手術(shù)治療目的在于恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性、恢復(fù)椎體的Cobb角及椎管矢狀徑，從而解除脊髓神經(jīng)的壓迫，避免遲發(fā)型脊髓神經(jīng)損傷，恢復(fù)脊髓功能或促進(jìn)殘存功能的恢復(fù)。釘棒之間強(qiáng)有力結(jié)合，配合使用橫向連接裝置，使其連接成一個(gè)相互制約的框架結(jié)構(gòu)，抗壓抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度得到進(jìn)一步加強(qiáng)，形成更強(qiáng)大的三維固定因而獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。受傷脊柱的解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性得到良好恢復(fù)。

脊柱后部結(jié)構(gòu)的重建，胡裕桐等[1]和徐躍根等[2]用椎管前壁成型與AF或RF系統(tǒng)內(nèi)固定，練克儉等[3]介紹用鈦網(wǎng)椎管成形治療胸腰椎爆裂性骨折。雖然椎管前壁得到復(fù)位，但均未能重建后部結(jié)構(gòu)，不能避免繼發(fā)性椎管狹窄，也不能清除固定部結(jié)構(gòu)缺損所致的不穩(wěn)定因素[4-5]。本術(shù)式則很好地解決了以上問題。對于嚴(yán)重胸腰椎爆裂性骨折伴椎管狹窄患者，我們在椎弓根螺釘內(nèi)固定、截取椎板、椎管前壁骨折塊推壓復(fù)位整復(fù)減壓后，行半椎板回植，基本恢復(fù)原生理結(jié)構(gòu)，避免了繼發(fā)性椎管狹窄，增強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定性。全部椎板回植處骨性愈合，無軟組織長入，療效理想。本組治療15例，獲得滿意療效。

優(yōu)點(diǎn)：⑴相對于其它內(nèi)固定方法，椎根弓螺釘，具有更好的力學(xué)強(qiáng)度，節(jié)省固定和融合的節(jié)段，更利于椎體去旋轉(zhuǎn)和預(yù)防曲軸，從而提高脊柱畸形的矯正效果。⑵操作簡單，易于安置，固定可靠，融合率高。為脊柱的結(jié)構(gòu)重建和功能恢復(fù)提供了一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)而穩(wěn)定的基礎(chǔ)。⑶椎弓根螺釘固定提高了脊柱畸形重建的矯正度，內(nèi)固定物的穩(wěn)定度，減少了術(shù)后矯正的丟失[6]。

體會(huì)：⑴手術(shù)治療的核心是恢復(fù)傷椎的穩(wěn)定性，應(yīng)用后路椎弓根系統(tǒng)可有效進(jìn)行三維矯正，同時(shí)固定三柱，可以達(dá)到即刻的脊柱穩(wěn)定。⑵骨折復(fù)位椎弓根固定的同時(shí)行脊柱后路植骨融合術(shù)，可有效防止遠(yuǎn)期腰痛、椎體塌陷和后凸畸形的發(fā)生。⑶椎管前壁骨折塊推壓復(fù)位整復(fù)減壓后椎管剩余容積及神經(jīng)功能方面均有顯著改善，成形后椎管的寬暢程度良好。⑷固定節(jié)段短，創(chuàng)傷小，安裝方便，術(shù)后并發(fā)癥少。因此，予椎弓根Gss系統(tǒng)內(nèi)固定治療是一種理想的手術(shù)方法。

[1]胡裕桐，沈是銘，賈學(xué)文，等.椎管前壁成形與AF系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2002，8（4）：241-242.

[2]徐躍根，張玉良，王亞東，等.AF系統(tǒng)固定及椎管成形治療嚴(yán)重的胸腰椎爆裂性骨折[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2001，3(7)：505-506.

[3]練克簡，翟文殼，丁真奇，等.鈦網(wǎng)椎管成形在脊柱融合術(shù)中的應(yīng)用[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16(4)：254-256.

[4]陳印明，官丙剛，王建華，等.小兒椎板解剖性回植在治療椎管內(nèi)疾病中的應(yīng)用[J].脊柱外科雜志，2004，2(4)：224-225.

[5]尹延軍，劉傳法，張申慶，等.半棘突椎板切開回植重建椎管術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].臨床骨科雜志，2005，8(4)：316-317.

[6]王炤，潘兵，盧一生，等.胸腰段脊柱骨折手術(shù)治療的選擇策略[J].中國骨傷，2007，20（10）：703.