李立云

宮縮乏力性產(chǎn)后出血的預(yù)防與護(hù)理

李立云

目的探討宮縮乏力性產(chǎn)后出血的防治及護(hù)理措施。方法對(duì)13例宮縮乏力性產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦采取子宮按摩、應(yīng)用藥物等加強(qiáng)子宮收縮。結(jié)果產(chǎn)婦產(chǎn)后出血得到有效控制，未發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論認(rèn)真觀察、積極預(yù)防和控制子宮收縮乏力，能有效降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，確保母嬰安全。

子宮收縮乏力;產(chǎn)后出血;預(yù)防;護(hù)理

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，在我國居產(chǎn)婦死亡原因的首位［1］。子宮收縮乏力又是產(chǎn)后出血的主要原因。產(chǎn)后出血來勢(shì)兇猛，短期內(nèi)大量出血可發(fā)生失血性休克，若不及時(shí)處理，易致產(chǎn)婦死亡或造成腦垂體缺血壞死引起席汗綜合征［2］。因此，及時(shí)采取有效對(duì)策，積極預(yù)防和控制產(chǎn)后出血的發(fā)生，提高救治水平，降低產(chǎn)婦死亡率，具有重要的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月至2011年12月我科住院分娩935例，產(chǎn)后出血15例，宮縮乏力引起產(chǎn)后出血13例，發(fā)生率為86.7%。13例宮縮乏力產(chǎn)后出血中初產(chǎn)婦4例，占30.8%，經(jīng)產(chǎn)婦9例，占69.2%，15例產(chǎn)后出血均發(fā)生于產(chǎn)后2h內(nèi)。

1.2 產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)與宮縮乏力的判斷 胎兒娩出后2h內(nèi)陰道出血達(dá)到或超過400ml，或胎兒娩出后24h內(nèi)陰道出血達(dá)到或超過500ml，診斷為產(chǎn)后出血。子宮收縮乏力出血表現(xiàn)為陣發(fā)性，量多，色澤暗紅，混有血塊，觸診子宮柔軟，輪廓不清，按摩子宮后收縮變硬，有血甚至血塊自陰道排出，停止按摩子宮又松弛變軟，用宮縮劑后出血減少或停止。與軟產(chǎn)道損傷出血不同，軟產(chǎn)道損傷出血，子宮收縮良好，陰道流血持續(xù)鮮紅色。

1.3 結(jié)果 產(chǎn)婦經(jīng)按摩子宮，同時(shí)應(yīng)用縮宮素、米索前列醇等加強(qiáng)宮縮后，出血均得到有效控制，無一例發(fā)生并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)孕期保健 督促孕婦定期產(chǎn)前檢查，提高產(chǎn)婦自我保健意識(shí)。準(zhǔn)確了解孕婦的不良病史、健康狀況、心理狀況，給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防和治療，減少不良因素造成產(chǎn)后出血。詳細(xì)詢問孕婦妊娠分娩史、既往史、家族史，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高危因素，給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防治療措施。識(shí)別高危妊娠，包括貧血、妊高征、巨大胎兒、心臟病、羊水過多、有產(chǎn)后出血史、滯產(chǎn)、難產(chǎn)、人工剝離胎盤史、剖宮產(chǎn)史、多次人流、多次分娩史及前置胎盤、胎盤早剝、合并血液系統(tǒng)疾病及肝膽系統(tǒng)疾病等。正確評(píng)估胎兒的大小、胎方位及骨盆情況。對(duì)潛在高危因素的孕婦加強(qiáng)健康教育，教會(huì)孕婦自我檢查方法，督促其定期產(chǎn)前檢查并住院分娩。

2.2 注意心理護(hù)理 做好產(chǎn)婦產(chǎn)前心理護(hù)理，幫助其控制和減輕緊張、恐懼、不安、焦慮等不良心理情緒，以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

2.3 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程 ①第一產(chǎn)程要注意產(chǎn)婦的休息和營養(yǎng)，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展、胎心及宮縮情況，合理使用縮宮素，防止滯產(chǎn)和產(chǎn)婦體力衰竭。②第二產(chǎn)程密切觀察宮縮及胎先露下降情況，防止第二產(chǎn)程延長?？茖W(xué)指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣及使用腹壓，避免胎兒娩出過快。進(jìn)入第二產(chǎn)程后靜脈推注10%葡萄糖10ml﹢10%葡萄糖酸鈣10ml，5min以上推完，可使產(chǎn)后2h出血明顯減少［3］。③第三產(chǎn)程是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。常在胎兒胎頭娩出后或胎兒前肩娩出后加快輸液速度，液體內(nèi)加20u縮宮素或肌內(nèi)注射縮宮素20u。嚴(yán)密觀察陰道出血量及宮縮情況，避免過早按揉子宮和強(qiáng)行牽拉臍帶。若無禁忌，產(chǎn)后30min內(nèi)讓新生兒早吸吮，母嬰皮膚接觸，可使產(chǎn)婦腦垂體分泌釋放內(nèi)源性催產(chǎn)素，從而加強(qiáng)宮縮，減少產(chǎn)后出血［4］。對(duì)宮縮乏力的產(chǎn)婦，立即行子宮按摩，按摩時(shí)助產(chǎn)者一手置于宮底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，做均勻有節(jié)奏地按摩宮底;必要時(shí)可用另一手置于恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹正中，上推子宮，手握宮體輕柔按摩。也可一手握拳置于產(chǎn)婦陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁，使子宮前屈，兩手相對(duì)緊壓子宮并做按摩。按摩子宮的同時(shí)肌肉或靜脈注射縮宮素20u，同時(shí)米索前列醇200ug舌下含化或5%葡萄糖10ml+10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，10min推完。以上處理無效時(shí)，可行宮腔填塞紗條、子宮動(dòng)脈結(jié)扎，出血仍不能控制而危及產(chǎn)婦生命時(shí)，應(yīng)果斷行子宮全切除或子宮次全切除術(shù)。

3 討論

產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科常見病，是產(chǎn)科及其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，來勢(shì)兇猛，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦健康甚至危及生命，是引起產(chǎn)婦死亡的原因之一，子宮收縮乏力是引起產(chǎn)后出血的主要原因，影響子宮收縮和縮復(fù)功能的因素，均可引起子宮收縮乏力性出血。常見因素［5］有:①全身因素:產(chǎn)婦精神過度緊張，對(duì)分娩恐懼;體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病等。②產(chǎn)科因素:產(chǎn)程延長使體力消耗過多;前置胎盤、胎盤早剝、妊娠高血壓疾病、宮腔感染等可引起子宮肌水腫或滲血，影響收縮功能。③子宮因素:子宮肌纖維過分伸展(多胎妊娠、羊水過多、巨大胎兒);子宮肌壁損傷(剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、產(chǎn)次過多、急產(chǎn)等);子宮病變(子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等)。④藥物因素:臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑等。加強(qiáng)宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的措施，子宮按摩、嬰兒早吸吮能刺激子宮收縮;縮宮素可增加子宮平滑肌內(nèi)催生素受體興奮子宮平滑肌，作用快，用于第三產(chǎn)程作用肯定，但在體內(nèi)半衰期短，僅3～10min，不能維持較長時(shí)間的子宮收縮狀態(tài)，加之個(gè)體對(duì)縮宮素的敏感性存在較大差異，因此單用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血效果相對(duì)不太理想。米索前列醇對(duì)子宮平滑肌具有較長時(shí)間的收縮作用，可通過粘膜快速吸收，2min內(nèi)即出現(xiàn)在血液中，高峰值在30min內(nèi)出現(xiàn)，生物利用度70%［6］，維持作用時(shí)間較縮宮素長。縮宮素作用快而維持時(shí)間短，米索前列醇半衰期長，作用持久，兩者合用可取得滿意的促進(jìn)宮縮效果;鈣離子在肌肉收縮中起重要作用，是子宮平滑肌收縮必須的離子，而且還作為凝血因子直接參與胎盤血栓形成，促進(jìn)胎盤娩出后的子宮胎盤血竇關(guān)閉。孕婦血清鈣含量分娩晚期降到最低點(diǎn)，是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，因而聯(lián)用縮宮素與葡萄糖酸鈣具有良好的預(yù)防產(chǎn)后出血效果。

宮縮乏力性產(chǎn)后出血預(yù)防的關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮縮乏力需護(hù)理人員耐心、細(xì)致的觀察，因此護(hù)理人員必須以高度的責(zé)任心，嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的態(tài)度，做好病情觀察，以減少產(chǎn)后出血發(fā)生率，維護(hù)產(chǎn)婦健康和生命安全。

［1］鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:154.

［2］徐增祥.婦產(chǎn)科急癥學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:103.

［3］李希慶，龍平.10%葡萄糖酸鈣預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床觀察.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，12:81.

［4］林秀云.預(yù)防產(chǎn)后出血的護(hù)理干預(yù).西南軍醫(yī)，2010，12(2):356-357.

［5］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:205.

［6］王賢才.臨床藥物大典.青島:青島出版社，1994:1443.

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