于慧敏，王曉東

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的病因病機(jī)目前不十分清楚，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)上的難題。SLE在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中找不到同一病名，但據(jù)其典型皮膚改變－面部蝶形紅斑，可與“日曬瘡”、“蝴蝶丹”、“鬼臉瘡”、“面游風(fēng)”、“陰陽毒”等的表現(xiàn)類似;以關(guān)節(jié)、肌肉疼痛為主，屬“痹證”;以腎臟改變?yōu)橹?，表現(xiàn)浮腫，屬“水腫”;以心臟損害為主，表現(xiàn)心悸氣促，屬“驚悸”、“怔忡”;病久者，多臟器病損表現(xiàn)出一派虛象，屬“虛勞”范疇等等，很難歸屬某一疾病或證型之中［1］。張鳳山教授多年從事中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕免疫疾病的研究，對SLE的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

張鳳山教授在臨床治療SLE時(shí)，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，將SLE分為活動(dòng)期和緩解期?；顒?dòng)期又分為爆發(fā)型和急性型、亞急性型、慢性型。

爆發(fā)型和急性型:治療使用大劑量糖皮質(zhì)激素，為加強(qiáng)其療效，輔以中醫(yī)辨證施治，因兩型均有壯熱、口渴喜冷飲、面赤紅斑、舌赤、苔黃、脈數(shù)、甚則神識(shí)不清等毒熱熾盛表現(xiàn)，處方免疫Ⅰ號(hào)方:犀角、生地黃、玄參、丹皮、赤芍、白鮮皮、紫草、漏蘆、青黛、黃芩。當(dāng)出現(xiàn)激素副作用時(shí)，常表現(xiàn)一派陰虛火旺征象，處方免疫V號(hào)方:百合、生地黃、知母、甘草以滋陰降火，減少激素副作用，為撤離激素奠定基礎(chǔ)。

亞急性型:若持續(xù)有中等度發(fā)熱，多臟器損害時(shí)，并伴有紅斑、舌赤、脈數(shù)等毒熱熾盛表現(xiàn)，可單獨(dú)使用免疫Ⅰ號(hào)方;若以關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主，用免疫Ⅱ號(hào)方:黃柏、蒼術(shù)、天南星、雞血藤、紫草、漏蘆、土茯苓、薏苡仁、威靈仙、青黛、苦參、蟬蛻;若病情遷延，表現(xiàn)氣陰兩虛，濕毒留戀者，證見低熱、乏力、納呆、腰膝酸軟、五心煩熱、耳鳴發(fā)脫、頭暈?zāi)垦?、心悸失眠、關(guān)節(jié)酸痛、紅斑隱隱、舌體胖嫩、舌尖赤、苔薄白、脈沉細(xì)數(shù)，用免疫Ⅲ號(hào)方:黃芪、人參、女貞子、旱蓮草、升麻、地膚子、荊芥、防風(fēng)、地骨皮、土茯苓、蟬蛻、苦參、秦艽、白鮮皮、刺蒺藜。

慢性型:皮疹紫暗、乏力腰酸，關(guān)節(jié)肌肉隱隱作痛，手足心熱，月事不調(diào)，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)或瘀斑，舌體胖嫩苔薄白，脈沉細(xì)無力，證屬氣陰兩傷，脈絡(luò)瘀阻型，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，方用免疫Ⅳ號(hào)方:黃芪、人參、當(dāng)歸、牛膝、地龍、秦艽、雞血藤、丹參、五加皮、乳香、沒藥。

緩解期的SLE，邪去正復(fù)，病人無所苦，可用補(bǔ)氣養(yǎng)陰藥以鞏固療效，用免疫Ⅵ號(hào)方:黨參、黃芪、制首烏、當(dāng)歸、丹參、枸杞子、百合、茯苓、威靈仙、白術(shù)、甘草。本病證情復(fù)雜多變，要注意隨證加減。本病外因多為毒熱，也可因感受風(fēng)寒濕邪，蘊(yùn)結(jié)化毒所致，邪氣留戀極易傷氣耗陰，故久病者多有氣陰兩虛。在邪氣衰減時(shí)當(dāng)注意補(bǔ)氣養(yǎng)陰以扶正袪邪，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)進(jìn)入緩解期時(shí)繼續(xù)扶正培本以防再發(fā)。

典型病例:王某某，女，16歲，2010年5月27日初診。主訴:既往雙手雷諾現(xiàn)象病史2年，現(xiàn)發(fā)熱，體溫39．0℃左右，面部紅斑，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，口腔潰瘍，咽痛口干，睡眠障礙，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。血常規(guī):白細(xì)胞2．3 ×109/L，紅細(xì)胞3．0 ×1012/L，血紅蛋白91g/L，血小板120×109/L;尿常規(guī)正常;X線胸片未見異常;免疫學(xué)檢查:抗核抗體(ANA)1∶1000，抗 ds－DNA 抗體 30%(放免法)，補(bǔ)體 C3 0.4g，C40．06g，抗 sm 抗體(+)，抗 RNp(+)，SSA(+)，血沉(ESR)41mm/h。西醫(yī)診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血液系統(tǒng)損害。中醫(yī)診斷:蝴蝶丹。證為熱毒熾盛、燔灼營血，治以清熱涼血、解毒化斑。方藥:水牛角30g，生地黃 30g，牡丹皮 10g，玄參 20g，赤芍 25g，白鮮皮20g，紫草 30g，漏蘆15g，青黛10g，黃芩10g。西藥:靜點(diǎn)甲強(qiáng)龍40mg/d，1周后，患者體溫恢復(fù)正常，血常規(guī):白細(xì)胞及紅細(xì)胞、血紅蛋白均恢復(fù)正常水平，面部紅斑略隱退，口腔潰瘍好轉(zhuǎn)，咽痛口干癥狀緩解，關(guān)節(jié)肌肉酸痛減輕，大便通暢，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。激素改為美卓樂口服，32mg/d，加免疫抑制劑硫酸羥基氯喹0．2g每次，每日2次口服，中藥處方:生地黃30g，知母 15g，黃柏 10g，蒼術(shù) 15g，天南星 15g，雞血藤 20g，紫草25g，漏蘆 15g，土茯苓 25g，薏苡仁 25g，青黛 10g，苦參15g，蟬蛻10g，15劑。三診:患者服藥后面部紅斑消退，留有散在色素沉著斑，神疲乏力，自汗出，氣短，手足心熱，腰酸膝軟，脫發(fā)，月經(jīng)量減少，舌淡苔少，脈細(xì)數(shù)。激素減量為美卓樂24mg/d，硫酸羥基氯喹繼續(xù)，處方:黃芪50g，人參20g，女貞子 20g，旱蓮草 20g，升麻15g，地膚子 20g，荊芥20g，防風(fēng)15g，地骨皮 15g，土茯苓30g，蟬蛻 15g，苦參 20g，秦艽15g，白鮮皮 15g，刺蒺藜15g。美卓樂按常規(guī)減量。守方調(diào)理3個(gè)月，癥狀基本消失，無不良主訴?；颊邎?jiān)持服激素和硫酸羥基氯喹聯(lián)合中藥2年，病情穩(wěn)定。

按語:本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多臟器受累，若從臟腑辨證，證型太多，很難抓住主要矛盾，張鳳山教授從病因病機(jī)辨證，注意正邪相爭的趨勢，在急性期以邪實(shí)為主，常表現(xiàn)毒熱熾盛故其治療以清熱解毒為主，佐以涼血護(hù)陰，用犀角地黃湯或清營湯加減，用免疫Ⅰ號(hào)方;若缺犀角，即顯病重藥輕，可用玳瑁代之，有時(shí)并用安宮牛黃丸。一部分病例，在大劑量清熱解毒藥物作用下，可以獲得緩解，但大多數(shù)病例療效不佳，所以并用皮質(zhì)激素治療為穩(wěn)妥。當(dāng)長期使用激素出現(xiàn)副作用時(shí)常表現(xiàn)一派陰虛火旺征象，宜使用滋陰降火劑，況且在使用大劑量皮質(zhì)激素易使腎上腺皮質(zhì)受到反饋性抑制，生地黃、知母、甘草有保護(hù)腎上腺皮質(zhì)免受抑制作用的報(bào)告，選用百合地黃湯加減，制成免疫Ⅴ號(hào)方，對保證激素療效，減少其副作用起到了一定的輔助作用。亞急性期病人或急性期病人經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，呈現(xiàn)正虛邪戀的癥狀，當(dāng)以扶正祛邪，選用免疫Ⅲ號(hào)方補(bǔ)氣養(yǎng)陰以治本，佐以清熱解毒以治標(biāo)。多數(shù)病人單純服中藥可使病情緩解，少數(shù)病人因“感冒”、“過勞”、“陽光、藥物過敏”等誘因而急發(fā)，可更方免疫Ⅰ號(hào)方，或加用皮質(zhì)激素治療。病情緩解后，盡快撤離激素仍以中藥為主治療，凡堅(jiān)持長期中藥治療者病情較穩(wěn)定，較少發(fā)生“急發(fā)”，中藥發(fā)揮作用不如激素快，但作用較持久，無明顯副作用。對慢性型以血瘀表現(xiàn)為主者，使用補(bǔ)氣活血之免疫Ⅳ號(hào)方治療。對緩解期病人使用補(bǔ)氣養(yǎng)陰為主，佐以養(yǎng)血活血之免疫Ⅵ號(hào)方，以期鞏固療效，防止再發(fā)。

盡管SLE在中醫(yī)存在病名、證型等的不統(tǒng)一，中醫(yī)藥在調(diào)理SLE整體和局部多方面仍顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢。在臨床上除了重視西藥對疾病的控制外，也不應(yīng)忽視中醫(yī)藥對SLE的干預(yù)治療。但具體臨床用方遣藥及其療效判定，還有待今后多中心合作研究。

［1］ 王雪華，王俊志，周泉宇．升麻鱉甲湯與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的理論研究［J］．中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2010，38(3):3－5．