冉川蓮，段俊國(guó)，張 蓋

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610071)

量表作為一種測(cè)量工具，比單一指標(biāo)和單個(gè)項(xiàng)目的測(cè)量能獲得更多、更真實(shí)、更精確的信息，因此，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，量表的適用范圍越來(lái)越廣。近10多a來(lái)，中醫(yī)研究領(lǐng)域也逐步開始探索運(yùn)用量表學(xué)方法，使用量表測(cè)評(píng)的方法來(lái)研究、規(guī)范中醫(yī)的辨證，評(píng)價(jià)中藥臨床療效。這為中醫(yī)藥臨床研究規(guī)范化和科學(xué)化提供了新的思路和方法，有利于東西方醫(yī)學(xué)的相互交流和借鑒。

目前中藥新藥臨床試驗(yàn)中自覺不自覺地運(yùn)用著大量的量表，并以量表分析的結(jié)果作為中藥新藥療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)。但在中藥新藥臨床試驗(yàn)中，人們?yōu)榱吮砻髌溆行院涂茖W(xué)性，多習(xí)慣于沿用西醫(yī)的指標(biāo)體系來(lái)衡量中醫(yī)藥的療效，所以中藥新藥療效的評(píng)價(jià)中中醫(yī)證候的療效指標(biāo)仍處于次要地位。究其原因，筆者認(rèn)為與目前中醫(yī)證候及療效評(píng)價(jià)不夠科學(xué)、合理和完善有關(guān)。因此，研制一種中醫(yī)的測(cè)評(píng)量表不僅可以對(duì)患者的病情有一個(gè)客觀了解，同時(shí)又可以使中醫(yī)的療效評(píng)價(jià)建立在客觀和定量的基礎(chǔ)上，便于東西方醫(yī)學(xué)之間的學(xué)術(shù)交流及中醫(yī)藥走向國(guó)際市場(chǎng)。本文就中藥新藥臨床試驗(yàn)中量表運(yùn)用存在的問(wèn)題和制作適合中藥新藥臨床試驗(yàn)的量表的思路進(jìn)行了分析和探討。

1 中藥新藥臨床試驗(yàn)中量表使用的問(wèn)題

中藥新藥臨床試驗(yàn)中常使用的序數(shù)量表(又稱為分級(jí)量表)，是對(duì)癥狀輕重程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)定。通過(guò)受試者入組時(shí)癥狀積分和試驗(yàn)完成時(shí)的癥狀積分的差值與入組時(shí)的癥狀積分的比值進(jìn)行中醫(yī)證候療效判定。根據(jù)中醫(yī)理論，中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)辨證論治，中藥新藥臨床適應(yīng)癥也強(qiáng)調(diào)是用于某某病的某某證，于是這個(gè)分級(jí)量表同時(shí)兼有了證候判定的功能。研究者在詢問(wèn)患者時(shí)，往往只注意了評(píng)分，而忽視了受試者是否滿足中醫(yī)證候條件，使未達(dá)到中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)入了試驗(yàn)。

目前中藥新藥臨床試驗(yàn)中使用的量表多是研究者評(píng)價(jià)的量表，缺乏患者自我評(píng)定的。雖然醫(yī)生通過(guò)問(wèn)診獲得患者治療后的癥狀改善情況，但仍不能避免其在療效評(píng)價(jià)上的主觀因素影響。并且由于每個(gè)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)、思維習(xí)慣的差異，使醫(yī)生的主觀因素影響著判斷結(jié)果的客觀性和可靠性。同時(shí)由于中藥新藥臨床試驗(yàn)不只是在中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行，也在西醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行，西醫(yī)醫(yī)生對(duì)中醫(yī)理論的不熟悉，也容易導(dǎo)致證候判定的錯(cuò)誤。

在用分級(jí)量表進(jìn)行療效評(píng)價(jià)時(shí)多采用尼莫地平法。痊愈：積分觀察標(biāo)準(zhǔn)一般以積分總值減少至零為痊愈(或減少＞95%)。顯效：積分減少2/3以上(或減少70% ～95%)。有效：減少1/3～2/3(或30% ～ ＜70%)。無(wú)效：減少不足1/3(或 ＜30%)。臨床試驗(yàn)中均默認(rèn)這樣的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但這樣的選擇是否合適并不知道，缺乏選擇的依據(jù)。

目前一些學(xué)者根據(jù)臨床上某病或證的癥狀表現(xiàn)特征編寫辨證量表，用于中藥新藥臨床研究中。但有些中醫(yī)證候量表的制訂多是以教科書和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中某一證候下的癥狀人為的作為條目，缺乏大樣本的調(diào)查，缺乏鑒別條目，存在條目的語(yǔ)言表述不當(dāng)，條目分解、編排不合理等缺點(diǎn)。在評(píng)分賦值方面，評(píng)分等級(jí)不一，或不協(xié)調(diào)、不對(duì)稱，或?qū)Φ燃?jí)判斷的解釋混亂，解釋內(nèi)容不能反映等級(jí)差別，甚至有的等級(jí)的解釋內(nèi)容與問(wèn)題脫節(jié)，表述內(nèi)容與問(wèn)題含義不一致等［1］。有些自制量表未進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)，不適用于新藥臨床試驗(yàn)。

2 設(shè)計(jì)適合中藥新藥臨床試驗(yàn)的量表的思考

目前在中藥新藥臨床試驗(yàn)中引入了西醫(yī)學(xué)中一些成熟的疾病評(píng)價(jià)量表，如簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查表(MMSE)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)等，將其應(yīng)用于中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)中。生存質(zhì)量的研究越來(lái)越受到研究者的重視，針對(duì)普通人群或特定疾病人群的生存質(zhì)量量表的研制不斷完善，并在臨床上得以廣泛應(yīng)用。各種量表研究中的病人自評(píng)方法，避免了醫(yī)生在療效判定時(shí)主觀因素的影響，值得在中醫(yī)藥研究中進(jìn)行借鑒。中醫(yī)證候指標(biāo)的多維性、相關(guān)性，且具有較強(qiáng)的主觀性，為中醫(yī)證候的量化及證候量表的制訂帶來(lái)一定難度。目前的中醫(yī)量表體系還不是很完善，大部分仍是引用國(guó)外量表，中醫(yī)自制的量表很少。如何借鑒西醫(yī)量表制定的方法和步驟建立中醫(yī)量表體系，并用于中藥新藥臨床試驗(yàn)，是亟待解決的問(wèn)題。

2．1 進(jìn)行癥狀的量化與癥狀術(shù)語(yǔ)的規(guī)范

由于中國(guó)文字蘊(yùn)意豐富，常見一詞多義、一義多詞現(xiàn)象，使中醫(yī)癥狀在用文字表述時(shí)，存在有一種癥狀可以用多種詞匯表達(dá)，同時(shí)某些術(shù)語(yǔ)概念模糊，這就造成癥狀和證候表述上的混亂和學(xué)習(xí)者把握上的困難，不利于中醫(yī)藥的研究及對(duì)外交流。因此，有必要首先對(duì)癥狀術(shù)語(yǔ)進(jìn)行規(guī)范，在此基礎(chǔ)上，對(duì)癥狀進(jìn)行量化評(píng)定，以減少中醫(yī)癥狀評(píng)定的主觀性和不確定性。目前已經(jīng)有學(xué)者進(jìn)行了這方面的研究［2］。

2．2 在方法學(xué)上進(jìn)行創(chuàng)新

在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，從中醫(yī)臨床出發(fā)，借鑒臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)以及信息技術(shù)在內(nèi)的各種方法，研究確立適應(yīng)于中醫(yī)證候診斷和療效判定的標(biāo)準(zhǔn)?？梢詮闹嗅t(yī)治療優(yōu)勢(shì)病種的典型中醫(yī)證候入手，通過(guò)文獻(xiàn)分析，專家咨詢，科學(xué)合理的問(wèn)卷調(diào)查和多中心、大樣本的證候研究，形成不僅具備現(xiàn)代量表那樣較強(qiáng)的實(shí)用工具性，同時(shí)還要求具備超越一般量表的工具性，達(dá)到較強(qiáng)的臨床指導(dǎo)性的中醫(yī)量表。

2．3 在思路上進(jìn)行開拓

朱文峰等［3］提出設(shè)計(jì)全病域的中醫(yī)證候量表，通過(guò)全面收集規(guī)范的癥狀和體征，采用閾值界定的方法，判斷證素，組合為不同的證型。此對(duì)中醫(yī)證候診斷有重要意思，但這樣形成的量表篇幅很大，臨床難以應(yīng)用。筆者認(rèn)為適應(yīng)中藥新藥臨床試驗(yàn)的中醫(yī)量表應(yīng)具有很好的敏感度和完成度。針對(duì)中藥新藥臨床試驗(yàn)中，中藥一般均是針對(duì)某個(gè)病的某個(gè)證候，因此可設(shè)計(jì)中醫(yī)證候的系列量表。既可以用于病人入組時(shí)客觀地判斷證候，也可以作為治療前后病人療效的判定，這還需要進(jìn)一步的研究。

3 中醫(yī)量表在中藥新藥臨床試驗(yàn)應(yīng)用中的展望

量表作為測(cè)評(píng)工具已逐漸被中醫(yī)專家認(rèn)可并推廣使用，雖然其應(yīng)用和研制過(guò)程中還存在著或多或少的問(wèn)題，但必將推動(dòng)中醫(yī)藥證候診斷及療效評(píng)價(jià)方法和體系的變革，對(duì)中醫(yī)藥的合理評(píng)價(jià)起到積極推動(dòng)作用。通過(guò)我們不斷學(xué)習(xí)國(guó)外量表研制的經(jīng)驗(yàn)，遵循國(guó)際量表研制的規(guī)范化步驟，結(jié)合中醫(yī)理論特點(diǎn)，扎扎實(shí)實(shí)地開展相關(guān)工作，研究成果就可能被接受和認(rèn)可。構(gòu)建具有中醫(yī)特色的臨床信息采集量表體系，運(yùn)用于中藥新藥臨床試驗(yàn)，判斷證候和驗(yàn)證中醫(yī)藥的療效，使中藥新藥臨床試驗(yàn)具有可操作性，結(jié)果具有可重復(fù)性。量表作為中西醫(yī)溝通的工具和橋梁，對(duì)于加速中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)化、現(xiàn)代化、國(guó)際化進(jìn)程具有重要的意義。根據(jù)中醫(yī)特色編制量表，研制出對(duì)中醫(yī)科研和臨床具有重要指導(dǎo)作用的量表是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的工作。

［1］馬力，黎敬波．中醫(yī)研究中使用量表存在的問(wèn)題及對(duì)策探討［J］．廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，27(2) ：171-172．

［2］朱詠華，朱文鋒．中醫(yī)癥狀的規(guī)范化研究［J］．湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，22(3)：35-37．

［3］朱文峰．制訂全病域中醫(yī)辨證量表的設(shè)計(jì)思路［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(6)：521-522．