葉 俊，劉松林，黃長(zhǎng)進(jìn)

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院，江蘇 泰興 225400)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，許多常見疾病的治療和護(hù)理已經(jīng)形成一套比較固定的流程，而一個(gè)制度化、規(guī)范化的，最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的治療護(hù)理計(jì)劃，可使患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[1]。所謂臨床路徑(clinical pathway，CP)系統(tǒng)，是由醫(yī)護(hù)人員以及相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員組成的臨床路徑發(fā)展小組，讓患者從入院到出院都按照此模式來(lái)接受治療護(hù)理。詳細(xì)介紹如下。

1 設(shè)計(jì)

臨床路徑系統(tǒng)目前主要應(yīng)用于醫(yī)療和護(hù)理工作流程中，以起到規(guī)范醫(yī)療和護(hù)理工作的作用[2]。我院采用.NET架構(gòu)的應(yīng)用設(shè)計(jì)方案，后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)采用SQL SERVER2000.完全融合于原有醫(yī)院信息系統(tǒng)之中。以方便醫(yī)護(hù)人員使用為宗旨，采用“大的成套醫(yī)囑”“階段性成套醫(yī)囑”的方式，將某病種某階段的醫(yī)囑進(jìn)行成組，采用“包”“組”的概念，盡可能地為醫(yī)護(hù)人員提供方便，節(jié)約時(shí)間。簡(jiǎn)單概括為“打鉤下醫(yī)囑、下拉框填變異、一鍵點(diǎn)發(fā)送”。同時(shí)，還設(shè)有路徑變異、變異豁免、分支路徑、路徑統(tǒng)計(jì)、路徑評(píng)價(jià)等路徑管理功能，以及入院指導(dǎo)、入院評(píng)估、檢查、治療、護(hù)理、宣教、飲食、出院計(jì)劃等功能。

2 應(yīng)用

2.1 路徑定義

各科室提供材料，信息科負(fù)責(zé)路徑的定義，實(shí)行分階段醫(yī)囑維護(hù)，并適當(dāng)進(jìn)行修改。明確各個(gè)階段順序不能改變。醫(yī)院臨床路徑不對(duì)“自然日”做控制，只是確定了相對(duì)寬泛的階段，比如入院日、手術(shù)前、手術(shù)日、術(shù)后日、出院日，或是入院 1～3，2～5，4～7 d等。醫(yī)囑分為必選項(xiàng)和可選項(xiàng)。必選項(xiàng)自動(dòng)打鉤，并能生成到醫(yī)囑，對(duì)于部分必選項(xiàng)在入院前已經(jīng)做過的，此時(shí)可以強(qiáng)制不選，但是必須填入變異原因。

2.2 路徑執(zhí)行

醫(yī)生錄入診斷后，系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)照ICD10編碼，以及與納入準(zhǔn)則和除外內(nèi)容進(jìn)行匹配，并提示是否入路徑。正常對(duì)納入路徑的患者，醫(yī)囑只要打鉤選擇即可，必選項(xiàng)已經(jīng)自動(dòng)選擇。如要新增醫(yī)囑或醫(yī)囑日期不符，必須輸入變異原因。完成第一階段的醫(yī)囑后，點(diǎn)擊“繼續(xù)下一療程”，即可轉(zhuǎn)入下一步流程，此時(shí)如有必選項(xiàng)未執(zhí)行，會(huì)提示錄入未執(zhí)行原因，并且后期會(huì)有統(tǒng)計(jì)。如不在適合路徑，可以選擇退出路徑。

2.3 路徑監(jiān)管

設(shè)計(jì)有專門檢索界面，可查詢臨床路徑的相關(guān)情況，如路徑使用情況、變異率、變異原因統(tǒng)計(jì)分析、入路徑費(fèi)用情況等，并用餅圖進(jìn)行對(duì)照比較，實(shí)現(xiàn)了可檢索、可質(zhì)控的臨床路徑管理分析。

3 成效

3.1 控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費(fèi)用

將臨床路徑系統(tǒng)應(yīng)用于單病種的費(fèi)用控制中，按照路徑要求，可以對(duì)每日醫(yī)囑用藥和檢查費(fèi)用進(jìn)行控制，同時(shí)對(duì)住院天數(shù)進(jìn)行有效控制，降低了醫(yī)療成本，減輕了患者負(fù)擔(dān)[3]。

3.2 提高醫(yī)療質(zhì)量

在患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員會(huì)以臨床路徑表單為標(biāo)準(zhǔn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的治療過程。臨床路徑有嚴(yán)格的時(shí)間性，使醫(yī)護(hù)人員能有序、有計(jì)劃、有預(yù)見性地工作，從而避免因?yàn)閭€(gè)人疏忽造成的差錯(cuò)。同時(shí)，有利于培養(yǎng)低年資的醫(yī)護(hù)人員，在短時(shí)間內(nèi)掌握某病種的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，使醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。

3.3 提高患者滿意度

通過臨床路徑系統(tǒng)，本著以患者為中心的理念，降低患者費(fèi)用，縮短住院天數(shù)，減輕了患者及家屬負(fù)擔(dān)。同時(shí)，對(duì)患者及家屬提出的問題都能有明確的答復(fù)，有效地促進(jìn)了醫(yī)患雙方的溝通和理解，提高了患者滿意度[4]。

4 存在的問題和不足

在HIS系統(tǒng)的支持下，臨床路徑的管理，加強(qiáng)了各科室的協(xié)作，提高了工作效率，但時(shí)有各種因素導(dǎo)致臨床路徑不能順利進(jìn)行。如檢查檢驗(yàn)儀器壞了，在維修或保養(yǎng)期間，按照路徑要求的檢查檢驗(yàn)未能正常進(jìn)行;藥房藥品庫(kù)存不夠，患者醫(yī)囑未能正常執(zhí)行等。又如，為能確診是否可以納入路徑，某些檢查可能在門診已經(jīng)進(jìn)行，此時(shí)就不能重復(fù)檢查，便產(chǎn)生變異。同時(shí)，因個(gè)人差異，臨床路徑不可避免地會(huì)產(chǎn)生變異等。因此希望能不斷總結(jié)探索，使此系統(tǒng)不斷更新完善，更適合臨床使用。

自臨床路徑系統(tǒng)開展以來(lái)，我院已經(jīng)有多個(gè)病種進(jìn)入臨床路徑系統(tǒng)。作為一種規(guī)范化的管理模式，為醫(yī)院合理有效地利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，采取科學(xué)手段提高醫(yī)療質(zhì)量，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度做出了貢獻(xiàn)。

[1]郎黎薇，葛嘯天，楊希琴，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者治療中實(shí)施臨床路徑的效果分析[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(8):684-686.

[2]馬 駿.臨床路徑備要[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005，12(1):2-3.

[3]吳蓓華，史正星，辛民宣.基于信息化與臨床路徑指導(dǎo)下的單病種費(fèi)用控制[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2007，2(10):51-53.

[4]汪 君，郭雪清，黃正東.利用醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)單病種限價(jià)收費(fèi)[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2008(7):79-80.