鄭永紅 呂繼連

外傷致年輕恒牙脫位在臨床工作中十分常見，尤其是前牙，不但影響患者面部美觀，還影響其咀嚼功能及頜骨生長(zhǎng)發(fā)育。由于年輕恒牙根尖尚未完全形成，牙周膜較松弛，一定方向的外力即可使牙完全脫位，再植是保存患牙應(yīng)遵循的原則。我科于2007～2010年對(duì)52例患者59顆外傷性脫位年輕恒牙進(jìn)行再植，取得良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007～2010年在我院口腔科就診的年輕恒牙外傷性脫位患者52例 (59顆牙)，男35例，女17例;年齡7～14歲。其中上頜中切牙39顆，上頜側(cè)切牙14顆，下頜中切牙6顆。根尖未發(fā)育完全48顆，根尖發(fā)育完全根尖孔閉合11顆。所有脫落牙牙體基本完整、外傷前無牙槽骨吸收、患牙保存良好，離體時(shí)間為15 min～2 h。體育運(yùn)動(dòng)和交通事故是最常見的原因。

1.2 方法

1.2.1 再植前處理 采用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗患牙，污染嚴(yán)重的用慶大霉素溶液浸泡10 min，盡可能去除牙根表面的碎屑及異物，保留根面的牙周膜組織?；佳婪庞谏睇}水中備用。

1.2.2 牙槽窩處理及再植 常規(guī)局部麻醉，無菌生理鹽水沖洗牙槽窩，用鑷子輕輕去除異物及血凝塊，不搔刮骨壁。伴有牙槽骨骨折的先進(jìn)行復(fù)位，再輕輕地將牙齒放入到牙槽窩內(nèi)，讓患者咬小塊紗布，使牙齒完全復(fù)位，縫合撕裂的軟組織。

1.2.3 再植后固定 單顆脫位牙植入牙槽窩后，如果相鄰牙齒穩(wěn)固，用雙股不銹鋼絲行“8”字結(jié)扎固定。兩顆或兩顆以上牙脫位并伴有牙槽突骨折者，牙弓夾板行單頜固定或局部方絲矯正器固定。適當(dāng)調(diào)磨患牙或?qū)涎?，避免咬合?chuàng)傷。

1.2.4 再植術(shù)后處理 應(yīng)用抗生素5～7 d。若牙齒接觸泥土，常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素。漱口液保持口腔衛(wèi)生，術(shù)后1周流質(zhì)飲食，1個(gè)月內(nèi)避免用患牙咀嚼。

1.2.5 術(shù)后隨訪 囑患者術(shù)后每周復(fù)查1次，檢查牙松動(dòng)情況、咬合、牙色，無特殊情況者2～3周去除固定裝置。3、6個(gè)月及1年、1年半、2年復(fù)診，對(duì)根尖發(fā)育未完成牙齒，若有牙變色、牙髓炎癥狀、炎癥性吸收等，及時(shí)作根尖誘導(dǎo)成形術(shù);對(duì)根尖發(fā)育完成牙齒，再植術(shù)后3周作根管治療。

1.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 良好:牙色正常。咬合功能正常，無松動(dòng)。無叩痛，X線片示牙根無異常透射區(qū)。較好:牙色稍暗，咬合功能較好，松動(dòng)I度以內(nèi)，無叩痛。X線片示牙根少許吸收，吸收未超過根長(zhǎng)1/3。失敗:牙色暗，咬合無力。松動(dòng)Ⅱ～Ⅲ度，有叩痛，X線片示牙根廣泛透射區(qū)，吸收超過根長(zhǎng)1/2。

2 結(jié)果

59顆患牙再植后，經(jīng)1～2年隨訪觀察:48顆根尖發(fā)育未完成牙齒中35顆良好，11顆較好，2顆因離體時(shí)間過長(zhǎng)且有牙槽突粉碎骨折，1年后牙根重度吸收，Ⅲ度松動(dòng)，給予拔除。11顆根尖孔閉合牙齒中5顆良好，3顆較好，3顆因離體時(shí)間過長(zhǎng)及就診前用衛(wèi)生紙或干紗布包裹牙齒，半年后牙根重度吸收，Ⅲ度松動(dòng)，再植失敗。本組病例良好46顆，較好8顆，成功率為91.53%;失敗5顆，占8.47%。

3 討論

通過對(duì)59顆脫位年輕恒牙再植術(shù)后1～2年的隨訪觀察，大多數(shù)脫位牙得以保留，表明了年輕恒牙極強(qiáng)的生命力。影響年輕恒牙再植效果的因素很多，主要有以下幾個(gè)方面。

3.1 離體時(shí)間 年輕恒牙離體時(shí)間與預(yù)后有很大的關(guān)系，離體時(shí)間越短，患牙預(yù)后越好。牙根表面牙周組織的活性決定了再植牙是否成活［1］，離體時(shí)間越短，活性牙周組織保留越多;離體時(shí)間越長(zhǎng)，牙周組織變性壞死越多，牙根吸收和感染機(jī)會(huì)增加，而牙根吸收是牙再植失敗的主要原因。有研究表明，離體干燥15 min內(nèi)的牙，再植后沒有或僅有有限的根吸收;在0.5 h內(nèi)進(jìn)行再植，90%患牙可避免牙根吸收;而在2 h以上的患牙則有95%發(fā)生牙根吸收［2］。因此，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間盡早再植，以0.5 h內(nèi)植入為最佳。本組病例中再植效果良好的40顆牙齒，離體時(shí)間均在0.5 h內(nèi)。對(duì)于脫位牙離體時(shí)間較長(zhǎng)或污染者，應(yīng)浸入抗生素生理鹽水中，但時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以10 min左右為宜，已經(jīng)證實(shí)抗生素會(huì)破壞牙齒牙周組織。

3.2 正確的保存方式 牙再植愈合以牙周膜愈合最理想。要獲得牙周膜愈合，保持牙周膜細(xì)胞生命力是關(guān)鍵，也就是脫位牙牙周膜生理環(huán)境很重要。當(dāng)牙齒脫位后暴露在空氣中，其正常的生理環(huán)境即受到破壞，牙周膜細(xì)胞壞死，牙周膜發(fā)生扭曲、變形。因此，對(duì)于脫位牙無條件立即復(fù)位，應(yīng)將患牙置于患者的舌下或口腔前庭處，也可放在盛有牛奶、生理鹽水或自來水的杯子內(nèi)。牛奶是最好的保存液，因它的滲透條件適合于根面細(xì)胞的生存。有研究［3］表明，脫位牙在適宜的保存劑中1～3 h內(nèi)被再植將不會(huì)或很少出現(xiàn)并發(fā)癥，脫位牙愈合率較高。本組病例中有10顆牙保存在牛奶或唾液中且離體時(shí)間在2 h之內(nèi)，再植后均成活。

3.3 牙髓活力 ① 年輕恒牙牙根未發(fā)育完成，根端寬闊，根尖孔呈喇叭口狀，有豐富的血運(yùn)和較強(qiáng)的抗感染能力，牙周膜和牙髓血管修復(fù)能力強(qiáng)，牙根得以繼續(xù)發(fā)育。本組病例中48顆根尖未發(fā)育完全的年輕恒牙:再植后有35顆牙髓活力測(cè)試呈陽(yáng)性反應(yīng)，牙髓活力恢復(fù)率為72.92%，牙根繼續(xù)發(fā)育完成;11顆因牙齒變色及時(shí)行根尖誘導(dǎo)成形治療;2顆離體時(shí)間過長(zhǎng)且有牙槽突粉碎骨折，牙根重度吸收，Ⅲ度松動(dòng)，給予拔除。②根尖發(fā)育已完成的脫位牙，過去主張?jiān)僦睬靶懈苤委?，以減少日后可能出現(xiàn)的牙髓壞死、牙根吸收和根尖感染的機(jī)會(huì);并且離體牙作根管治療較為方便。目前觀點(diǎn)認(rèn)為［4］:若就診迅速或復(fù)位及時(shí)，應(yīng)在術(shù)后3～4周再作根管治療。如果再植前行根管治療，不但延長(zhǎng)了患牙離體時(shí)間，還使患牙牙根受到進(jìn)一步的損傷，導(dǎo)致牙根吸收。牙再植后3～4周，松動(dòng)度減少，而炎癥性吸收又正好于此時(shí)開始，所以再植后3～4周作根管治療是最佳時(shí)期;如果脫位2 h以后就診，牙周膜重建可能性很小，最好在體外完成根管治療，并經(jīng)根面和牙槽窩刮治后植入固定。

3.4 固定時(shí)間 牙再植術(shù)后一周足以產(chǎn)生維持脫位牙于正常位置的牙周支持，如果有牙槽骨骨折可適當(dāng)延長(zhǎng)固定時(shí)間，但不可過長(zhǎng)，固定時(shí)間過長(zhǎng)可增加牙根吸收率，還可造成牙槽嵴高度的顯著降低［5］。固定時(shí)間以2～3周為宜，早期的功能刺激有利于根面修復(fù)性牙骨質(zhì)的形成，防止牙根移位吸收或骨性粘連。

3.5 再植術(shù)中注意事項(xiàng) ①術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，操作時(shí)拿住牙冠部分，不要接觸牙根部分。②操作中避免擦拭患牙，以免損害牙根的神經(jīng)和纖維。用生理鹽水反復(fù)沖洗根面，去除表面的碎屑及異物。③生理鹽水反復(fù)沖洗牙槽窩，用鑷子輕輕去除其內(nèi)的凝血塊及污染物等，不可搔刮。④牙齒復(fù)位時(shí)要輕輕用力，否則根尖組織破壞，不利于牙髓存活;⑤牙髓有希望存活的，應(yīng)盡量直接植入，密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)牙髓壞死，立即行根管治療術(shù)。

綜上所述，年輕恒牙外傷性脫位，經(jīng)過適當(dāng)?shù)奶幚?，再植是有效的。離體時(shí)間短、采用濕保存方法、盡量保護(hù)根面牙周膜活性、良好固定和調(diào)合、必要時(shí)行根管治療，是年輕恒牙再植成功的重要因素。本組病例中只有10顆牙采用濕保存法，所以我們還需要加強(qiáng)對(duì)外傷性脫位牙的衛(wèi)生宣教、加強(qiáng)對(duì)脫位牙緊急處理的意識(shí)，使患牙得以更好的保留。

［1］張旭光，張震康，耿溫琦，等.枸櫞酸處理牙根對(duì)即刻再植牙愈合影響的實(shí)驗(yàn)研究.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，1996，10(2):68-70.

［2］凌均桀.牙髓病學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:241.

［3］殷立行.牙再植的研究進(jìn)展.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2003，23(1):65-66.

［4］樊明文.牙體牙髓病學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:140.

［5］宋興運(yùn)，潘興哲.脫位牙的臨床處理.國(guó)外醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)，1997，24(4):234-237.