邵紅燕

慢性阻塞性肺病是老年呼吸系統(tǒng)疾病的常見病和多發(fā)病。近年來其患病率和死亡率逐漸增加。而老年肺結(jié)核的上升趨勢是全世界結(jié)核病的普遍現(xiàn)象。洛陽市第二商業(yè)醫(yī)院自2008年1月至2011年10月期間，共收住老年COPD合并結(jié)核患者62例，現(xiàn)對其臨床特點(diǎn)和治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年1月至2011年10月期間我院共收治62例老年COPD合并結(jié)核患者，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［1］中 COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男49例，女13例，男女比例為3.8:1，年齡62～85歲，平均75.2歲。均有反復(fù)咳嗽、咯痰，伴有不同程度的胸悶、氣喘，有間斷咯血、發(fā)熱或盜汗15例(24.2%)，乏力、納差、消瘦28例(45.2%)。胸痛24例(38.8%)，食欲不振41例(66.1%)。

1.2 胸部CT或X線表現(xiàn) 老年肺結(jié)核胸部X線表現(xiàn)多不典型，病變范圍廣“多形性”(同時呈現(xiàn)滲出，增殖，纖維和干酪性病變)不明顯，以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多，可在肺結(jié)核非好發(fā)部位中下肺葉及上葉前段多見，早期多表現(xiàn)中下肺野浸潤。本組COPD的老年人合并繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張2例，X線表現(xiàn)為蜂窩狀改變，COPD合并感染時，胸片示雙下肺野斑片、斑點(diǎn)狀陰影。當(dāng)兩病并存時可見滲出性病灶增多往往導(dǎo)致肺結(jié)核漏診。對不典型肺結(jié)核胸片，可以做胸部CT掃描，能夠同時看到滲出、增殖、空洞、鈣化及干酪性病灶共存，這在其他疾病是見不到的。是CT確診肺結(jié)核的重要依據(jù)。浸潤型肺結(jié)核病25例，其中病灶局限在右上葉12例。右中下葉13例。兩肺上葉4例，左上葉3例，兩肺廣泛播散3例。纖維空洞型肺結(jié)核15例其中一側(cè)肺毀損8例。胸腔積液7例。支氣管內(nèi)膜結(jié)核3例。血行播散型肺結(jié)核2例。

1.3 并發(fā)癥與合并癥 其中并發(fā)肺心病17例，支氣管、肺部感染31例。氣胸3例，矽肺2例，糖尿病7例，高血壓8例。心律失常7例。慢性肝炎2例。

1.4 實驗室檢查 PPD試驗陽性者21例(33.9%)，痰涂片查抗酸桿菌陽性者27例(43.5%)，痰培養(yǎng)陽性 14例(22.6%)，其中涂陽及培陽7例(11.3%)，合并支氣管、肺感染37例(59.7%)中，痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性16例(25.8%)，合并霉菌感染6例(9.7%)。血清結(jié)核抗體陽性者30例(48.4%)。

2 治療與結(jié)果

老年慢性阻塞性肺病(COPD)合并肺結(jié)核抗結(jié)核治療。凡是復(fù)治病例，我們常規(guī)做藥敏試驗，在藥敏試驗未報告之前，依據(jù)以往用藥史，采用預(yù)定方案治療，抗生素選擇根據(jù)病原菌及藥敏選用第二、三代頭孢菌素。喹諾酮類、甲硝唑或氨基糖苷類，并酌情予抗毒菌藥物。增加機(jī)體免疫力及支持對癥綜合治療。在積極抗結(jié)核治療及抗炎、對癥、支持、免疫治療下。62例患者中除4例抗感染治療無效發(fā)生痰窒息和呼吸衰竭、心力衰竭死亡，其余58例老年肺結(jié)核合并COPD患者在肺結(jié)核好轉(zhuǎn)同時，肺部感染治愈和好轉(zhuǎn)。

3 討論

老年肺結(jié)核患者免疫力下降，常合并全身及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。肺部感染是肺結(jié)核的主要合并癥，也是肺結(jié)核進(jìn)展、惡化、死亡的主要原因。老年性肺結(jié)核的影像學(xué)特點(diǎn)有以下幾點(diǎn):①男女發(fā)病為男性多于女性;②多雙側(cè)發(fā)病，病變范圍廣泛;③病變性質(zhì)往往為干酪性壞死，常形成支氣管插敬;④易發(fā)生空洞，且空洞數(shù)目為多發(fā);⑤老年性肺結(jié)核并發(fā)癥較多。

從痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以革蘭陰性桿菌占首位。故抗生素選擇應(yīng)側(cè)重針對革蘭陰性桿菌同時又兼顧陽性菌的廣譜抗生素，并根據(jù)藥敏試驗及時調(diào)整用藥，有效控制感染。因反復(fù)感染及抗生素使用頻繁。且種類多，導(dǎo)致真菌感染的病例呈現(xiàn)增多趨勢。老年人肺結(jié)核抗癆治療仍應(yīng)遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的原則［2］。首選副作用小的殺菌劑，主要抗結(jié)核藥物有INH、RFP、EMB、PZA組成聯(lián)合化療方案。凡是復(fù)治病例。我們常規(guī)做藥敏試驗，在藥敏試驗未報告之前。依據(jù)以往用藥史。采用預(yù)定方案治療，直至藥敏報告結(jié)果出來后再酌情調(diào)整。在抗結(jié)核治療中我們發(fā)現(xiàn)老年人堅持正規(guī)用藥率低，依從性差，不能嚴(yán)格遵守醫(yī)囑治療。并經(jīng)常間斷用藥，中斷用藥，致使治療效果差或治療失敗，需對治療嚴(yán)格管理。隨著年齡增長。老年人的肝腎功能等發(fā)生一系列生理機(jī)能的減退。使藥物半衰期延長，清除率較慢，使藥物在體內(nèi)蓄積。發(fā)生毒副反應(yīng)。故在整個抗癆治療期，保肝藥應(yīng)同時使用，以減少藥物的損傷，用初治標(biāo)準(zhǔn)短程化療，有50%的患者發(fā)生各種各樣的毒副反應(yīng)。而不得不根據(jù)患者的個體情況。采取個體化方案化療。同時并發(fā)癥多也是老年COPD合并結(jié)核的特點(diǎn)。與預(yù)后有明顯關(guān)系。因并發(fā)癥死亡比青年高倍，所以要及時發(fā)現(xiàn)與治療合并癥，要特別注意保護(hù)臟器功能。要重視患者的支持治療。改善食欲和全身狀況。免疫功能低下者。加用增強(qiáng)免疫的藥物，合并低氧血癥者給予氧療通過以上綜合治療絕大部分患者預(yù)后良好

［1］何家榮.實用結(jié)核學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2000:355.

［2］鄧卓恒，張聰.慢性阻塞性肺病合并肺結(jié)核78例臨床分析;中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002，15(7):89.