齊曉宇

陣發(fā)性室性心動(dòng)過速為惡性心律失常之一，需在短時(shí)間內(nèi)予以控制，否則可導(dǎo)致休克、心力衰竭，甚至可導(dǎo)致室顫而猝死。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速絕大多數(shù)發(fā)生于有嚴(yán)重心肌損害的患者［1］。正確及時(shí)的診斷和處理是非常重要的臨床問題。選取心內(nèi)科2008～2010年收治的陣發(fā)性室性心動(dòng)過速患者的臨床治療體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2010年12月心內(nèi)科收治的36例陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。其中男24例，女12例，年齡20～77歲。其中冠心病急性心肌梗死16例，陳舊心肌梗死12例，肥厚性心肌病4例，心肌炎4例。心功能分級(NYHA)，其中Ⅱ級12例，Ⅲ級20例，Ⅳ級4例。

1.2 輔助檢查 心電圖檢查，連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上的寬大QRS波群(QRS時(shí)間＞0.12 s)，心室率)100次/min，如見有P波與QRS波群分離或心室奪獲，則室性心動(dòng)過速可確診。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，相當(dāng)于一系列很快的室性早搏，節(jié)律可略不規(guī)則。有時(shí)可見頻率較慢的竇性P波與QRS波群無固定關(guān)系(房室分離)。對心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心悸、出冷汗、面色蒼白、血壓下降、心衰加重及昏厥甚至反復(fù)發(fā)作阿-斯綜合征的患者，應(yīng)考慮室性心動(dòng)過速，心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等記錄一般可以確診。

1.3 治療 首選靜脈注射利多卡因，無效時(shí)可選用胺碘酮靜脈滴注或直流電復(fù)律，如室性心動(dòng)過速伴低血壓或休克、心絞痛、充血性心力衰竭甚至腦血流灌注不足等癥狀時(shí)，應(yīng)立即行電擊復(fù)律。對各種抗心律失常治療無效的持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速可采用導(dǎo)管射頻消融治療。

2 結(jié)果

經(jīng)治療成功復(fù)律30例，總有效率為83%。

3 討論

陣發(fā)性室速為嚴(yán)重的心律失常，需在短時(shí)間內(nèi)予以控制，否則可誘發(fā)休克、心力衰竭或室顫，造成嚴(yán)重后果。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速大多突然起始、突然終止，時(shí)限幾秒至幾小時(shí)或幾天不等。其癥狀的出現(xiàn)主要取決于心臟的原發(fā)疾病和心功能狀態(tài)。冠心病患者可誘發(fā)心絞痛;腦動(dòng)脈硬化的老年患者，可出現(xiàn)頭暈、暈厥;某些嚴(yán)重心臟病患者，發(fā)作時(shí)間較長，可誘發(fā)或加重心力衰竭。聽診心律整齊，第一心音強(qiáng)度一致，室性心動(dòng)過速的臨床表現(xiàn)隨室性心動(dòng)過速的頻率、持續(xù)時(shí)間、是否合并器質(zhì)性心臟病，以及心功能狀態(tài)等因素變化而不同，少數(shù)患者癥狀較輕微，多數(shù)出現(xiàn)心慌、胸悶、眩暈等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、呼吸困難、肺水腫、暈厥，甚至導(dǎo)致心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)而猝死［2］。窒性心動(dòng)過速除原有心臟病的體征外，還可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不等、間歇出現(xiàn)較強(qiáng)的頸靜脈搏動(dòng)。聽診時(shí)第一心音強(qiáng)弱不等，有時(shí)可聞及炮轟音，這與房室分離有關(guān)。

治療基礎(chǔ)心臟病，預(yù)防心臟猝死。對無器質(zhì)性心臟病患者的處理與室早處理相同;對有器質(zhì)性心臟病患者的處理則按惡性室性心律失常進(jìn)行防治。室速常常出現(xiàn)在器質(zhì)性心臟病的患者，一般治療應(yīng)根據(jù)不同的器質(zhì)性心臟病進(jìn)行。無器質(zhì)性心臟病發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需進(jìn)行治療;有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速應(yīng)予以治療;對持續(xù)性室速發(fā)作患者，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予藥物治療;如室速伴有明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)立即電復(fù)律。藥物治療，除β受體阻斷藥外，目前尚未能證實(shí)其他抗心律失常藥物肯定能降低心臟性猝死的發(fā)生率。洋地黃中毒引起的室性心動(dòng)過速不宜用電復(fù)律。經(jīng)心室導(dǎo)管程序刺激可終止心動(dòng)過速，但應(yīng)避免用超速起搏刺激，因它能引起心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。對各種抗心律失常治療無效的持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速可采用導(dǎo)管射頻消融治療。該治療的前提條件是室性心動(dòng)過速必須經(jīng)心室電刺激誘發(fā)，且室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，因?yàn)槭倚孕膭?dòng)過速的消融靶點(diǎn)需在心動(dòng)過速時(shí)標(biāo)測。冠心病、心肌病和右室發(fā)育不良等器質(zhì)性心臟病室性心動(dòng)過速射頻消融成功率低，復(fù)發(fā)率高，特發(fā)性左室室性心動(dòng)過速、特發(fā)性右室流出道室性心動(dòng)過速和束支折返性室性心動(dòng)過速的消融成功率高。對心功能良好的患者，心動(dòng)過速本身大多不影響血流動(dòng)力狀態(tài)，極少發(fā)展為嚴(yán)重心律失常。發(fā)生在器質(zhì)性心臟病心功能不全的患者時(shí)，應(yīng)積極治療病因，防止導(dǎo)致心力衰竭等嚴(yán)重后果。

［1］陳新.臨床心律失常學(xué)-電生理和治療.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:526-529.

［2］陳新，馬堅(jiān)，王方正，等.臨床心律失常學(xué)(電生理和治療).北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1407-1438.