祝曉濤 王剛 曹廣東 孫新

胃腸道間質(zhì)瘤是胃腸道最常見的間質(zhì)腫瘤，長(zhǎng)期以來外科治療是首選，也是唯一的治療手段。隨著GIST靶向治療的應(yīng)用，外科治療模式不斷發(fā)展。本文回顧2008年1月至2011年1月手術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)的GIST病例13例。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者醫(yī)院2008年1月至2011年1月經(jīng)手術(shù)治療并病理證實(shí)的GIST 13例，其中男7例，女6例，發(fā)病年齡32～77歲，中位年齡56歲。腫瘤發(fā)生部位胃9例，十二指腸3例，空腸1例。首發(fā)癥狀腹部不適，腹痛，腹脹9例，消化道出血1例，另有消瘦、惡心3例。術(shù)前檢查上消化道，全消化道造影，B超、CT、內(nèi)鏡聯(lián)合檢查。

1.2 治療情況 本組病例均經(jīng)手術(shù)治療，腫瘤直經(jīng)1.2～5.4 cm，平均直徑3.2 cm。行胃大部切除術(shù)6例，楔形胃切除3例，楔形十二指切除3例，空腸局段切除1例。本組均未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后患者均被推薦口服甲磺酸伊馬替尼400 mg/d，服用3～12個(gè)月不等。

1.3 免疫組織化學(xué)檢查 本組病例術(shù)后標(biāo)本均經(jīng)免疫組化檢查，CD117陽性率為76.9%(10/13)，CD34陽性率69.2%(9/13)。

2 結(jié)果

術(shù)后13例患者均痊愈出院，至隨訪日無死亡病例。僅1例肝臟出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。

3 討論

1940年美國(guó)哥倫比亞大學(xué)病理學(xué)家Stout研究胃腸道平滑肌來源的平滑肌瘤及平滑肌肉瘤，首先使用(gastric stromal tumors)間質(zhì)瘤這個(gè)名詞［1］，隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，直到1998年Hirota等發(fā)現(xiàn) GIST表達(dá) Kit蛋白(CD117)，CD117抗體免疫組織化學(xué)陽性，并證實(shí)Kit蛋白表達(dá)是由CKit原癌基因發(fā)生了功能獲得性突變所致［2］。

外科手術(shù)切除腫瘤應(yīng)是GIST患者獲得根治性治療最佳手段，盡管分子靶向藥物甲磺酸伊馬替尼使外科手術(shù)效果有較大改善，但術(shù)后5年復(fù)發(fā)率仍高達(dá)56%以上。

手術(shù)的原則及預(yù)防策略:對(duì)于初發(fā)的局限GIST來說，手術(shù)切除是獲得根治的唯一手段。應(yīng)操作輕柔，遵循無瘤原則的手術(shù)，有助于降低術(shù)后的復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期的療效。GIST手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是完整切除腫瘤。由于GIST對(duì)周圍臟器組織多為推移改變，因此不需要常規(guī)擴(kuò)大手術(shù)，但切緣鏡檢應(yīng)為陰性。因腫瘤質(zhì)軟較脆，術(shù)中盡可能防止腫瘤破潰，應(yīng)避免行術(shù)中切取冰凍活檢或術(shù)前穿刺活檢，以免腫瘤播散。GIST淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，因此無需常規(guī)淋巴結(jié)清掃。對(duì)于直徑＜3 cm低度危險(xiǎn)性胃間質(zhì)瘤可行局部或楔形切除，直徑3～5 cm根據(jù)部位行楔形切除或胃大部切除，＞5 cm行根治性胃大部切除術(shù)。對(duì)于小腸或結(jié)腸間質(zhì)瘤則行包括腫瘤在內(nèi)的腸段切除。腫瘤剜除術(shù)因可能殘留腫瘤假包膜，患者愈后不佳［3］。

GIST基本屬于惡性腫瘤的范疇，幾乎沒有絕對(duì)良性的間質(zhì)瘤。關(guān)于GIST的惡性度的分類不斷完善，除了原來腫瘤的大小，腫瘤侵犯其他臟器和核分裂像及伴發(fā)轉(zhuǎn)移。近年又增加了腫瘤在消化道部位作為判斷預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。

在使用甲磺酸伊馬替尼以前的年代，GIST用其他肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療藥物治療，如阿霉素及異環(huán)磷酸胺等。但GIST對(duì)這些藥物基本無效。來自美國(guó)麻省理工學(xué)院生物系實(shí)驗(yàn)室的分子靶向藥物甲磺酸伊馬替尼的研發(fā)成功對(duì)間質(zhì)瘤治療獲得突破的發(fā)展。甲磺酸伊馬替尼是信號(hào)傳導(dǎo)阻滯劑，治療GIST主要通過阻斷kit蛋白(CD117)上結(jié)合三磷酸腺苷的位點(diǎn)，從而抑制GIST細(xì)胞的增殖和促進(jìn)細(xì)胞凋亡。臨床試驗(yàn)證明甲磺酸伊馬替尼靶向治療作為GIST一線、二線或作為中高?；颊呤中g(shù)后的輔助治療，是明確有效的。另外，二線藥物舒尼替尼［4］治療 GIST的新靶向藥物積極開發(fā)之中。

綜上所述，GIST作為一種概念上較新的腫瘤類型，許多問題仍有待研究，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療才可真正提高GIST的治療效果。在已有共識(shí)的基礎(chǔ)上根據(jù)具體臨床表現(xiàn)，突變類型和藥物治療個(gè)體差異，進(jìn)行個(gè)體化綜合治療。我們確信隨著人類對(duì)GIST的認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步深入，治療規(guī)范的進(jìn)步完善，GIST的患者預(yù)后也將進(jìn)一步改善。

［1］Mazur MT，Clark HB.Gastric stromal tumors:Reappraisal of histogenesis.Am J Surg Parhol，1983，7(6):507-519.

［2］Hirota S，Isozaki K，Moriyama Y，et al.Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors.Science，1998，279(5350):577-580.

［3］Nishimun J，Nakajima K，Omori T，et al.Surgical strategy for gastric gastrointestinal stromal tumors:laparoscopic vs open re-section.Surg Endos，2007，21(6):875-878.

［4］Denetri GD，T van Oosterom A，Garrett CR，et al.Efficacy and safety of sunitinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumour，after failure of imatinib:a randomized con-trolled trial.Lancet，2006，368(9544):1329-1338.