步國敏

上海市第十人民醫(yī)院神經外科 上海 200072

腦干是腦神經核、神經傳導束和網狀結構集中的部位，是呼吸、心跳等生命中樞所在，對損傷的耐受性很差，手術危險性大。腦干手術后易并發(fā)多種并發(fā)癥，嚴重而兇險，稍有疏忽即可危及生命。除手術成功外，術后觀察與護理也是非常重要的環(huán)節(jié)，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男，17歲，無誘因下出現飲水嗆咳、進食不能3周，極度消瘦，發(fā)作性頭暈2周；強迫頭位，胸悶4d；病程中神志清，MRI示腦橋占位。入院后給予留置胃管鼻飼營養(yǎng)，吸氧、脫水降顱內壓治療，完善相關檢查并行腦干占位切除術。術中銑開第一頸椎后見瘤結節(jié)與延髓粘連緊密。術后清醒，帶經口氣管插管返回病房，呼吸機床邊備用。術后給予抗炎、止血、脫水治療。術后第2天晚拔除氣管插管，術后第3天轉普通病房，試進少量水，無嗆咳。術后3d最高體溫38℃。經過精心護理，住院16d康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 病情觀察：腦干腫瘤，特別是位于延髓部位病變，如延髓呼吸中樞神經元和呼吸傳道束受到損害，可產生呼吸功能不全，表現為呼吸不規(guī)則、深淺不一、呼吸淺快，嚴重則呼吸停止等。該患者入院后嚴密觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度，每4h雙肺聽診1次，監(jiān)測兩側呼吸音的性質、有無啰音并給予床邊備氣管切開包。同時腦干占位會引起顱內壓增高癥狀，尤其要觀察有無腦疝發(fā)生。入院后給予心電監(jiān)護，每小時觀察并記錄意識、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏變化，并遵醫(yī)囑按時規(guī)范用脫水藥降顱內壓。

2.1.2 營養(yǎng)支持：由于腫瘤壓迫，病人出現吞咽功能障礙，為保證病人營養(yǎng)供應，提高患者對手術的耐受力，避免水、電解質代謝失調，減少因嗆咳、誤咽而導致吸入性肺炎，加重病情，入院后立即給予了鼻飼飲食。鼻飼時檢查胃管是否在胃內，注入食物前后均緩慢推注溫開水20mL沖洗胃管，開始時鼻飼量應少、清淡，以后逐漸增多。鼻飼要素飲食，米湯、混合奶、流質食物根據醫(yī)囑執(zhí)行，每次灌注量包括水在內一般200mL，5～6次／d，每次間隔2h以上。食物要冷卻至38～40℃，放于前臂內側而不覺燙，方可注入。口腔護理，3次／d，保持口腔清潔，防止口腔感染，同時給予周圍靜脈營養(yǎng)支持，包括脂肪乳、氨基酸等。

2.1.3 心理護理：腦干腫瘤一旦確診，威脅生命，對患者及家屬都是—個巨大的打擊，加之對預后、手術安全性、并發(fā)癥及術后康復的擔心，患者及家屬常感到恐懼、焦慮不安，非常痛苦［｀1］。在這種情況下，作為護士要及時了解病人及家屬的心理狀態(tài)，建立良好的護患關系。對患者應該關心、尊重、體貼，取得病人的信任，耐心向病人進行解釋、勸說、安慰，使病人對疾病有正確的認識，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時還應說明手術前后需要注意配合的護理問題。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸觀察：腦干腫瘤術后最嚴重的并發(fā)癥是呼吸障礙，主要是手術造成腦干水腫或術后腦干復位不適宜而引起腦干功能障礙。因此，術后應嚴密監(jiān)護其呼吸，觀察呼吸頻率和深度、是否有規(guī)律、血氧飽和度情況。如果患者呼吸慢而淺，應囑患者深呼吸，待患者呼吸平穩(wěn)時再將氣管插管拔除。如不能保持血氧分壓于正常水平時，應輔以呼吸機輔助呼吸及藥物糾正。特別在術后數日內，應密切觀察患者睡眠中的呼吸情況，有無呼吸暫現象，以便及時處理。

2.2.2 體位：由于手術過程患者一直處于健側臥位，腦干相對偏向健側，患側由于腫瘤摘除而空虛，如果體位變動幅度大，有可能引起腦干擺動而致呼吸、心跳驟停。術后1周病人取健側臥位和平臥位，同時應保持頸椎穩(wěn)定，頭、枕、頸部墊以棉墊或沙袋保證頸部穩(wěn)定，也可用頸托固定頸部或頸部兩側各放一長沙袋固定頭部，以防頭、頸部轉動，翻身時采取軸線翻身法，即使頭、肩和髖部保持在同一平面，以保持頸椎固定不變，側臥位時，頸部墊枕，避免過度屈伸和旋轉，防止頸椎錯位而影響呼吸。

2.2.3 呼吸道管理：繼發(fā)性呼吸道感染是常見并發(fā)癥。由于該患者咳嗽、吞咽反射術前消失及術后較弱，下呼吸道分泌物容易滯留，因此，床邊備好開口器、吸引器，及時吸凈呼吸道分泌物。同時用生理鹽水20mL加慶大霉素8萬U、α－糜蛋白酶4 000U霧化吸入，達到濕潤、消炎、化痰目的。定時翻身、拍背、吸痰，并鼓勵患者咳嗽排痰。加強無菌操作，防止交叉感染，病室通風，3次／d，每次至少1h，病室用紫外線消毒，2次／d，限制探視人數，同時遵醫(yī)囑合理應用抗生素預防呼吸道感染。

2.2.4 上消化道出血：腦干占位切除手術后，特別是位于延髓部的海綿狀血管瘤，機體處于應激狀態(tài)，神經體液與內分泌失調，以及其他多種因素的影響，使胃黏膜血流降低，胃酸分泌亢進，造成胃黏膜損傷，最終形成應激性潰瘍及上消化道出血［2］。同時，因糖皮質激素的應用，誘發(fā)上消化道出血，因此，必須早期預防和觀察有無上消化道出血癥狀。該患者術后給予洛賽克40mg靜脈推注，2次／d，術后第2天給予流質飲食，無上消化道出血發(fā)生。

腦干是生命中樞，有心血管及呼吸調節(jié)中樞，顯微手術難度大，術后并發(fā)癥常常嚴重而兇險，稍有疏忽即可危及生命。除要求醫(yī)師技術精湛外，能配合醫(yī)生進行有針對性的觀察和早期處理也是手術成功的重要保證。

［1］ 苑洪玉，李君，吳桂杰，等.腦干腫瘤的外科治療術后觀察與護理［J］.吉林醫(yī)學，2008，29（12）：994－995.

［2］ 王富英.腦干占位性病變手術后護理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2008，4（3）：6－7.