張鳳云

河南項城市中醫(yī)院 項城 466200

我院2010－01－2012－01收治昏迷患者42例，均行氣管切開鼻飼，現(xiàn)就鼻飼過程中的置管及預防食物反流造成的感染分析如下。

1 臨床資料

我院2010－01－2012－01收治昏迷患者42例，均行氣管切開鼻飼，男30例，女12例；年齡18～76歲，平均（46±5）歲；昏迷原因：車禍顱腦損傷致昏迷29例，墜落傷致昏迷5例，腦出血致昏迷8例；鼻飼至出院時間平均（16±2）d。

2 護理

2.1 護理難點分析

2.1.1 插管困難：昏迷病人吞咽反射遲鈍或消失，傳統(tǒng)的置胃管法是取平臥位，選擇型號適宜的胃管，當胃管插入至咽喉部時托起頭部使下頜貼近胸骨柄，將胃管插入45～55 cm，檢查證實胃管在胃內(nèi)即可。氣管切開往往因氣管套管的插入壓迫食道從而使胃管插入不暢，造成胃管彎曲，使插管的力分解，插管不易成功，反復插管易可引起咽喉部水腫。

2.1.2 胃管容易脫落：昏迷患者由于氣管切開，常放置金屬氣管套管，使患者氣道不能完全封閉，呼吸空氣未經(jīng)鼻黏膜濕潤，造成痰液黏稠不易咳出。由于扣背振動咳痰、霧化吸入、負壓吸痰及更換套管等因素的刺激，患者易出現(xiàn)嗆咳。由于胃管又粗又硬，若病人面頰部出汗、皮脂腺分泌，膠布容易松脫，有胃管滑出危險。

2.1.3 食物反流造成感染：由于昏迷病人長期臥床，胃蠕動減弱，排氣緩慢，易引起腸脹氣；氣管插管刺激咳嗽，腹壓增高；因放置胃管刺激，影響了食管下段賁門括約肌的關閉等，極易造成食物反流，積聚管腔發(fā)酵，細菌繁殖造成腸道炎癥及其他感染。

2.2 護理措施

2.2.1 插管困難應對措施：我們在常規(guī)操作準備用物的基礎上增加了喉鏡，在喉鏡的明視下為昏迷病人插管。病人取平臥位，頸下墊一軟枕，保持頭、頸、軀干在同一水平線上。當胃管插入16～18 cm感阻力增加時，由助手拔出氣管套管0.5～1 cm，操作者將胃管順勢往下插入，待胃管通過氣管切開部位后，助手再將氣管套管返回原位，操作者繼續(xù)將胃管置入55～65 cm。本組42例患者，一次置管成功率95％。

2.2.2 防止插管脫落：我們采用鄭微艷等［2］的三打結三膠布固定胃管：對折絲線，在近鼻翼處打一外科結，此結上約3 cm處打第二處結，3 M膠布固定此結在鼻梁中段，眉毛上約1 cm處第三個普通死結，1 cm長膠布固定此結于眉心，絲線末端反折，第三條長1 cm 3 M膠布固定尾端，復粘在第二條膠布上。胃管末端固定如常規(guī)法。另外在病人咳嗽、腹壓增加、翻身、躁動時，用手阻擋胃管，面部有汗液及時擦干，防止膠布脫落，以確保固定牢固。本組未發(fā)生插管脫落病例。

2.2.3 食物反流造成感染的預防：①鼻飼前吸凈呼吸道內(nèi)痰液，吸痰時動作要輕柔，插管不宜過深，避免嗆咳；②胃管置入正常成人長度45～55 cm，再往下插入7～10 cm，使胃管前端在胃體部或幽門處，使注入的食物不易反流［3］；③鼻飼前后30 min抬高床頭30°～60°；鼻飼后30～60 min，翻身及搬動患者時動作不宜過猛過大；④緩慢注入食物，鼻飼液注入完畢20 min后，以劍突為中心，用手輕輕按摩胃部，以促進胃蠕動；⑤對于老年患者合并便秘者可胃管內(nèi)注入20％甘露醇200 m L，1次/d，促進排便，刺激腸蠕動，利于胃的排空。通過以上護理措施能有效防止食物反流，未出現(xiàn)因食物反流造成感染現(xiàn)象。

3 討論

昏迷患者因臥床時間長，機體呈現(xiàn)高度分解代謝狀態(tài)［1］，又因病人氣管切開，不能經(jīng)口進食，致使患者體質(zhì)差，需要加強營養(yǎng)，預防營養(yǎng)失調(diào)，增強抗病能力，促使早日蘇醒康復。留置胃管鼻飼成為這類患者有效方法之一。但昏迷病人吞咽反射遲鈍或消失，為保持呼吸道通暢，防止肺部感染多行氣管切開，加之整日臥床，胃蠕動減弱排空緩慢，消化液分泌減少，痰液黏稠吸出困難，所以從置管到喂養(yǎng)均有一定難度。昏迷病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化使氣管敏感部位的反應性降低，食物清除功能異常，胃排空延長。加之氣管切開經(jīng)常要吸痰，刺激咽喉部而發(fā)生食物反流。體位抬高是預防誤吸的關鍵，一般在鼻飼前抬高頭部，同時減少鼻飼量，減慢注入速度，延長鼻飼時間。同時加強年輕護士插管和吸痰技術的培訓，做好家屬的心理指導和健康教育。針對發(fā)生脫管及食物反流原因進行分析和采取護理措施后，食物反流率明顯降低，提高了患者的生命質(zhì)量。

［1］王曉燕，李海鳳.顱腦損傷昏迷患者鼻飼23例護體會［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)學，2004，11（10）：54－56.

［2］鄭微艷，葉飛.三打結三膠布新法固定胃管［J］.實用護理雜志，2000，16（5）：30.

［3］陳敏，何方.高齡氣管切開鼻飼患者誤吸的原因分析及護理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志（護理版），2009，5（3）：45－46.