張鋒 夏慧 王林林

謝慧，女，副教授，四川省中醫(yī)院耳鼻喉科副主任，成都中醫(yī)藥大學碩士生導師。繼承全國名老中醫(yī)熊大經(jīng)教授的學術(shù)思想和經(jīng)驗，結(jié)合自己的臨床心得，擅長于針(包括針灸、小針刀)藥并用治療耳鼻咽喉科急、慢性鼻炎、鼻竇炎、咳嗽，耳鳴耳聾、眩暈、嗓音疾病等。筆者隨師臨證一年多來，頗有感受，特將老師柔肝法治療肝咳的臨床體會與同道一起分享。

對于咳嗽之病因，《素問·咳論》論曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！盵1]指出外邪從皮毛侵肺，內(nèi)邪從胃上侵肺，為咳嗽形成之主因。故張子和在其所著《儒門事親·嗽分六氣毋拘以寒說》[2]中，歷舉《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述各淫引起之咳嗽癥狀以為證。喻嘉言在《醫(yī)門法律·咳嗽門》亦謂：“六氣主病，風、寒、熱、暑、濕、燥皆能乘肺，皆能致咳?！盵3]至于咳嗽之內(nèi)因，咳論除指出寒飲入肺為肺咳外，復指出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”1一般醫(yī)家對于咳嗽之病因探索，多以外感內(nèi)傷為兩大綱，如明戴思恭《秘傳證治要訣·諸嗽門》謂：“咳嗽為病，有自外而入者，有自內(nèi)而發(fā)者，風寒暑濕，外也；七情饑飽，內(nèi)有所傷，則邪氣上逆，肺為氣出入之道，故五臟之邪上蒸于肺而為咳，此自內(nèi)而發(fā)者也。然風寒暑濕有不為嗽者，蓋所感者重，徑傷臟腑，不留于皮毛；七情饑飽之嗽，久而復見?！盵4]張景岳說“以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證，何為二證？一曰外感，二曰內(nèi)傷，而盡之矣?！盵5]關(guān)于咳嗽之病機，醫(yī)家論著頗多，其中以唐步祺的論述尤為精辟，其《咳嗽之辨證論治》指出“咳癥雖多，無非肺病”，“肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺而亦不離于肺也”[6]。此為咳嗽病機病理之概略，各種并發(fā)癥俱由此而引起，是為辨證論治所當首先留意的。

對于咳嗽之分類，至隋巢元方《諸病源候論》[7]，唐孫思邈《急備千金要方》[8]俱謂咳有十種：即風咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、腎咳、膽咳及厥陰咳。清代沈金鰲論嗽[9]，更分為十六種：即風嗽、寒嗽、熱嗽、濕嗽、郁嗽、勞嗽、食積嗽、酒嗽、氣嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、久嗽、火嗽、夜嗽、天行嗽，雖搜羅頗為詳備。

肝主藏血，為多血之臟，?？嘌魵鉁?，需賴清陽調(diào)配和諧，始能條達舒暢，促進血行，幫助消化。如其清陽伏郁，常病氣逆郁滯，反辱肺金而咳。抑或陰虛血郁火旺，亦能傷灼肺金而為咳，此即通稱肝木橫逆、木火乘金而傷及肺臟之癥?？日撝^：“肝咳之狀，咳而兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩脅下滿?！盵1]以兩脅為肝肺交接之處，故肝咳常有此狀。臨床上常兼有易怒、易恐、頭眩、心悸、口苦、咽干及寒熱往來諸癥狀，而脈則大都弦微沉澀，是皆由于肝虛，或陽或陰不足，以致氣血凝滯瘀郁，故?？韧僖础?/p>

肝咳常分三型，肝陽不足、肝陰不足、肝咳久久不愈，移于膽。肝陽不足證見腰脅脹痛，足膝時冷，咳嗽則夜間痰水更多，氣逆而惡寒，舌質(zhì)淡紅，苔白滑，脈微細而弦，宜溫肝利肺；肝陰不足，則肝火上逆，乘肺而咳嗽者自覺氣逆于喉間，頻發(fā)陣咳，動輒煩躁易怒，面赤唇紅，口干口苦，聲音洪大，咳嗽吐黃痰，有時痰梗于喉中，不易咳出，咳是引兩脅作痛，甚至發(fā)嘔，有時干咳無痰，口中少津液，舌質(zhì)紅，苔清白而干燥，脈見緊數(shù)或弦數(shù)，法當滋肝、降火、潤肺。肝咳久久不愈，則移于膽，膽者，肝之腑也，膽屬相火，為大熱癥，咳論謂：“肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。”[1]如咳嗽而嘔出膽汁，口苦，小便短赤，心煩躁，則當清膽利咳。

病案舉隅：

舒某某,男,38歲。就診時間：2012年3月19日。

患者反復咳嗽5+年，咳少量黃白黏痰，咽喉干癢，咳嗽頻頻，難以自止，無惡寒發(fā)熱，納眠差，二便調(diào)，舌尖紅，苔黃厚膩，脈微弦?；颊唧w型偏瘦，先后服用止咳化痰的中、西藥(具體不詳)效果不佳。檢查：咽后壁淋巴濾泡增生，咽腔黏膜充血。

辨證為木火刑金，肺失宣降。治以柔肝理氣，健脾肅肺。處方：柴胡10g、牡丹皮10 g、烏梅10g、茜草10g、桔梗20g、防風10g、黃芪20g、紫蘇梗10g、廣藿香10g、五味子10g、茯苓20g、炒白術(shù)10g。連服4劑，復診時咳嗽大減。

方藥分析：

患者反復咳嗽5年余，先后服用大量止咳化痰中藥，病情未見好轉(zhuǎn)，結(jié)合舌脈要考慮肝咳?；颊咚伢w瘦小，脾胃不足，加之反復咳嗽，心情抑郁，肝郁乘脾，故脾虛，后天之本生化乏源，肝血不能化生，肝氣不能上升，肺肅降不足，肺氣上逆為咳。此證屬肝咳范疇，其標在肺，其本在肝，根據(jù)治病求本的精神，法當清肝寧肺，使肝火受挫，火不刑金而肺得安寧，咳止。藥取烏梅、五味子合用等斂肝滋陰，丹皮以涼肝血，柴胡、防風、蘇梗性味涼潤而能疏肝理氣，黃芪、茯苓、白術(shù)藥等健脾治肝。

臨床體會：

中醫(yī)治療疾病強調(diào)的是辨證論治，辯證的準確性是療效的關(guān)鍵?！端貑枴た日摗贰拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也”，臨床上咳嗽病機繁多，肝咳為其中之一，肝咳又分三型，即肝陽不足、肝陰不足、肝咳久久不愈，則移于膽。臨床上見咳嗽，應充分收集資料，當審癥求因，辨證準確方可達到藥到病處。尤其遇到咳嗽日久，長期服用止咳化痰藥者，更應該考慮到“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。

如上所述，每當咳嗽發(fā)作，都會影響人體生理機能，而發(fā)生一系列的病理變化，表現(xiàn)為多種多樣的癥狀。對之進行診斷，主要是運用四診八綱的方法原則，掌握全部癥狀的屬性，并結(jié)合各自的病因，切不可見咳止咳，見痰化痰，湊集多種化痰止咳之藥下大包圍，更不可初咳即用止?jié)?，邪盛即用大補，斯皆治療咳嗽病證之要則。

以上是筆者跟隨謝慧副教授臨證的一點心得，實乃謝慧副教授的滄海一粟。

[1] 王洪圖主編 . 內(nèi)經(jīng)講義. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002. 182.

[2] 徐江雁主編. 張子和醫(yī)學全書.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006. 55.

[3] (清)喻嘉言著.丁侃校注. 醫(yī)門法律.北京：中國中醫(yī)藥科技出版社，2011. 206.

[4] (明)戴原禮著. 秘傳證治要訣. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006. 68.

[5] (明)張介濱著. 景岳全書. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，1996. 230

[6] 唐步祺主編. 咳嗽之辯證論治[M].四川：四川出版集團巴蜀書社，2005.144.

[7] (隋)巢元方著. 諸病源候論. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011. 158.

[8] (唐)孫思邈著. 急備千金要方. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011. 254.

[9] 田思勝主編. 沈金鰲醫(yī)學全書. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999. 473.