王翰墨 李翔 譚薩 張靜

患者:嚴(yán)某,男,70歲,四川大邑縣人。

初診(2012年10月09日):因“農(nóng)藥濺入右眼后紅痛、畏光流淚、視物模糊4天”入院。患者4天前在噴灑農(nóng)藥百草枯時(shí)不慎噴入右眼,當(dāng)即僅用清水簡單沖洗后未再行任何處理,第3天眼紅痛加重,才到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,予以沖洗、易貝眼液滴眼、輸液(具體不詳)等治療,無明顯好轉(zhuǎn),且逐日加重,故于我院求治。入院癥見:右眼紅痛、畏光流淚、視物模糊,口干,口臭,納眠可,二便調(diào),舌質(zhì)紅苔黃膩,脈弦數(shù)。眼科檢查:右眼視力0.08(矯無助),左眼視力0.4(矯無助),右眼眼瞼高度紅腫,不能睜眼,分泌物附著,混合充血(++++),上下瞼結(jié)膜及球結(jié)膜大片狀灰白色壞死病灶,角膜正中5×5 mm2潰瘍,深達(dá)基質(zhì)層,顳下方2×2 mm2淺層潰瘍,角膜基質(zhì)水腫,內(nèi)皮皺褶明顯,晶體C2N2P1混濁,玻璃體、眼底窺不清,眼壓:右8.0mmHg,左14.7mmHg。輔助檢查:血常規(guī):3.98×10×12/L↓,血生化、心電圖、胸片、雙眼黃斑OCT、B超未見異常。中醫(yī)診斷為:右眼百草枯入目；西醫(yī)診斷:右眼化學(xué)傷(百草枯入眼)。四診合參,辨證為熱毒犯目、濕熱內(nèi)蘊(yùn),治以清熱解毒,除濕消腫、涼血退赤。

處方:薏苡仁30g,冬瓜仁30g,桃仁10g,水牛角10g(另包先煎),赤芍10g,生地10g,牡丹皮10g,天花粉30g,桑白皮20g,黃芩15g,金錢草30g,土茯苓20g,蒲公英25g,石決明25g,枳殼20g。

其他治療:重組人表皮生長因子眼液、氟米龍眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠、妥布霉素地塞米松眼膏點(diǎn)眼,每日3次;頭孢呋辛鈉1.5g、地塞米松15mg、維生素C 2.0靜滴,每日1次,地塞米松每2日一減,每次減量5mg;珍青明目片、胞磷膽堿鈉片、補(bǔ)達(dá)秀片、鈣爾奇D、西咪替丁口服,并注意監(jiān)測患者眼壓及電解質(zhì)。并囑忌食辛辣酒類等刺激性食物和肥甘厚膩之品;注意衛(wèi)生,勿碰撞、揉搓患眼;仰面洗頭,避免臟水等入眼。

1周后患者右眼紅痛、畏光、流淚明顯減輕,視物模糊好轉(zhuǎn),口干口臭較前減輕,納眠可,二便調(diào),舌紅、苔黃微膩,脈弦數(shù)。右眼視力0.12,左眼視力0.4,右眼瞼紅腫明顯減輕,已能自如睜眼,分泌物減少,混合充血減輕為(++),瞼球結(jié)膜灰白色壞死病灶縮小局限,局部壞死組織脫落,角膜正中潰瘍縮小為3×5mm2,顳下方淺層潰瘍?nèi)?角膜基質(zhì)水腫、內(nèi)皮皺褶減輕,瞼球結(jié)膜無粘連,其余檢查同前。眼壓:右7.3mmHg,左12.7mmHg。停頭孢呋辛鈉及地塞米松靜滴,局部用藥同前。中醫(yī)仍辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn),繼予原方治療。

2周后患者眼癥明顯好轉(zhuǎn),右眼疼痛已不明顯,畏光、流淚基本消失,右眼視力0.3,左眼視力0.4,混合充血進(jìn)一步減輕,結(jié)膜壞死灶處新生組織生長,瞼結(jié)膜及球結(jié)膜腫脹減輕,角膜正中潰瘍縮小為1×5mm2豎條帶狀,瞼球結(jié)膜無粘連,眼壓:右10mmHg,左13mmHg。減典必殊眼膏為間日1次、氟米龍為1日1次,其余處理同前。

4周后患者右眼紅痛、畏光、流淚消失,視物模糊明顯改善,口干口臭消失,納眠可,二便調(diào),舌紅、苔微黃,脈弦。眼科檢查:雙眼視力0.6,右眼結(jié)膜輕充血,瞼球結(jié)膜壞死灶完全脫落,新生上皮披覆,角膜潰瘍修復(fù),瞼球結(jié)膜無粘連,眼壓:右10.5mmHg,左13.2mmHg,治愈出院。繼用珍青明目片口服1次4片,1日3次,小牛血去蛋白眼用凝膠點(diǎn)眼1次1滴,1日3次。隨訪3月,病情穩(wěn)定。

百草枯,化學(xué)名1-1-二甲基-4-4-聯(lián)吡啶陽離子鹽,是一種快速滅生性除草劑,毒性極大,中毒機(jī)制目前尚不明確。人體可通過多種途徑吸收中毒,是人類急性中毒死亡率最高的除草劑,其對(duì)皮膚粘膜有強(qiáng)烈的刺激和腐蝕作用,口服中毒死亡率可達(dá)90%以上,且無特效解毒藥。百草枯對(duì)眼組織尤其眼表(角膜、結(jié)膜)同樣具有強(qiáng)烈的刺激和腐蝕性,其受傷程度與進(jìn)入量多少、接觸時(shí)間長短、以及當(dāng)時(shí)緊急處理措施如盡快沖洗與否密切相關(guān)。不慎入眼后迅速導(dǎo)致組織壞死、炎性反應(yīng)甚至眼球穿孔,后期常因角膜瘢痕、瞼球粘連甚至眼球萎縮而嚴(yán)重影響視力及美觀,因此需高度重視,認(rèn)真防治[1-2]。

該患者百草枯不慎入眼后,雖當(dāng)即用清水沖洗,但不充分,且進(jìn)入量較多,故遺留藥物刺激及腐蝕眼表而出現(xiàn)眼瞼高度充血水腫,瞼球結(jié)膜壞死、脫落、角膜潰瘍等組織壞死、炎性反應(yīng)表現(xiàn),故治療以預(yù)防感染、抗炎、促進(jìn)眼表修復(fù)及新生組織生長,營養(yǎng)支持等為主。頭孢呋辛鈉為二代頭孢菌素類抗生素,對(duì)革蘭陽性及陰性球菌有較強(qiáng)的殺滅及抑制作用,常運(yùn)用于預(yù)防及治療各種類型的感染;地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素類藥物,具有強(qiáng)力抗炎消腫力量;氟米龍眼液、妥布霉素地塞米松眼膏屬糖皮質(zhì)激素類藥物,局部應(yīng)用直接抑制炎癥,減輕水腫,且妥布霉素地塞米松眼膏可防止瞼球粘連,但因激素類藥物可能升高眼壓,故需密切監(jiān)測眼壓。重組人表皮生長因子滴眼液可促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞的再生,從而縮短受損角膜的愈合時(shí)間;小牛血去蛋白提取物眼用凝膠能促進(jìn)眼部組織及細(xì)胞對(duì)葡萄糖和氧的攝取與利用,可促進(jìn)細(xì)胞能量代謝,從而改善組織營養(yǎng),刺激細(xì)胞再生和加速組織修復(fù),并能使過度增生的肉芽組織蛻變,膠原組織重組,減少或避免瘢痕形成;維生素C在體內(nèi)參與多種反應(yīng),可增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的趨化性和變形能力,促進(jìn)淋巴母細(xì)胞的生成,提高人體的免疫力,提高殺菌能力,故能促進(jìn)抗炎及組織修復(fù)[3];胞膦膽堿鈉片營養(yǎng)支持,促進(jìn)壞死角膜結(jié)膜組織生長;補(bǔ)達(dá)秀片、鈣爾奇D、西咪替丁口服補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣、保護(hù)胃粘膜,以避免地塞米松可能導(dǎo)致的低鉀、低鈣和胃腸粘膜刺激。

百草枯入眼祖國醫(yī)學(xué)無相關(guān)記載,患者入院癥見:右眼紅痛、畏光流淚、視物模糊,眼瞼紅腫高起,白睛混赤腫脹、黑睛生翳潰陷,口干,口臭,納眠可,二便調(diào),舌質(zhì)紅苔黃膩,脈弦數(shù)。四診合參,辨證為“熱毒犯目、濕熱內(nèi)蘊(yùn)”,病位在黑、白二睛,病性屬實(shí)。該患者有明確的農(nóng)藥百草枯入眼史,農(nóng)藥性屬熱毒,熱毒之邪直接灼傷胞瞼及黑白二睛,故見胞瞼高度紅腫,白睛混赤,黑睛生翳潰陷;口干,口臭,舌質(zhì)紅苔黃膩,脈弦數(shù)為濕熱之征。故治以清熱解毒,除濕消腫、涼血退赤。而眼瞼(胞瞼)屬脾、白睛(結(jié)膜)屬肺、黑睛(角膜)屬肝,選方用藥應(yīng)不離此脾、肺、肝。方擬千金葦莖湯(薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、葦莖)合犀角地黃湯[水牛角(現(xiàn)多用水牛角替代)、赤芍、生地、牡丹皮]加減。千金葦莖湯為治療肺癰要方,角膜潰瘍也屬癰腫瘡瘍的范疇,本方用之,取其化腐祛瘀,除濕消腫之效;百草枯性屬熱毒,其傷眼所出現(xiàn)的紅赤腫脹應(yīng)屬熱入血分表現(xiàn),治宜清熱解毒,涼血退赤,故選熱入血分證主方犀角地黃湯主之。方中薏苡仁甘淡微寒,合冬瓜仁、桑白皮、黃芩、金錢草、天花粉上清肺熱而排膿、下利腸胃而滲濕,故能消胞瞼白睛之腫脹,利黑睛之翳消散;犀角以水牛角代之,其性咸寒,合土茯苓、蒲公英、生地、赤芍、牡丹皮,清熱解毒、涼血退赤;桃仁活血逐淤,可助消癰;石決明入肝,除肝熱退翳明目;枳殼行氣,一則“氣行血行”、二免“氣滯水停”,使“水血同治”而達(dá)消水腫、散瘀血目的。全方共奏清熱解毒,除濕消腫、涼血退赤之功[4-5]。另外,現(xiàn)代藥理研究也證實(shí):黃芩、冬瓜仁、桑白皮、桃仁、牡丹皮、枳殼、決明子均具有抗菌、消炎的功效,對(duì)角膜、結(jié)膜炎癥有抑制作用;薏苡仁可增強(qiáng)免疫力和抗炎;牡丹皮、赤芍有舒張血管,抗炎抗過敏的作用;石決明有抗感染抑菌、免疫抑制作用;以上抗菌消炎作用可部分解釋本治療有效的機(jī)制[4,6]。后期患者濕熱、熱毒已去,故僅以珍青明目片口服清肝明目以去余邪,小牛血去蛋白眼用凝膠點(diǎn)眼滋潤眼表。

總之,百草枯在臨床上較為少見,國內(nèi)也鮮少有此類報(bào)道,借鑒經(jīng)驗(yàn)不多[7]。本例患者采取中西醫(yī)結(jié)合治療,取得良好的效果,特報(bào)道以供參考。

[1] 劉鵬,梁宇光,何躍忠等.百草枯中毒的基礎(chǔ)研究及救治進(jìn)展[J].中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2010,23(5):364-366.

[2] 李艷麗,黃每芹.百草枯中毒42例臨床分析[J].中外醫(yī)療,2011;30(2):115.

[3] 荊曉明,楊紅,朱旭光,李科,何美忠,楊榮芳.維生素C對(duì)百草枯中毒小鼠肺組織細(xì)胞凋亡及Bcl-2 Bax蛋白表達(dá)的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志2003;12(10):676-678.

[4] 高學(xué)敏主編.中藥學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007.1.

[5] 鄧中甲主編.方劑學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003.1.

[6] 泰康.常用中藥成分與藥理手冊(cè)[M].北京:中藥醫(yī)藥科技出版社,1999:892-1715.

[7] 吳子鏡,馮 源,周建蓉.中西醫(yī)結(jié)合治療百草枯入眼10例臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2011;9(35):423-424.