胡慶宏

湖北省麻城市人民醫(yī)院，湖北麻城 438300

病歷檔案管理的思考

胡慶宏

湖北省麻城市人民醫(yī)院，湖北麻城 438300

病歷檔案管理是醫(yī)務人員對在醫(yī)療活動中形成的有關文字材料進行收集、整理、保管、利用等行為的過程。它是臨床對患者病情變化及診療經(jīng)過最直接、最原始的基礎資料。由于當前醫(yī)療政策的趨好，電子信息技術逐步成熟，各級醫(yī)療部門患者增長勢頭強勁，而醫(yī)療資源是有限性的，為了方便患者就醫(yī)，減少醫(yī)務人員工作量，推行電子病歷，建立完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)勢在必行。本文對推行電子病歷的必要性、緊迫性、可行性進行了闡述，希望能得到各級部門關注。

病案管理；電子病歷；信息化

病歷檔案簡稱病案，是指醫(yī)務人員對患者疾病診斷治療過程所記錄的文件，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了患者的病情變化及診療經(jīng)過，是臨床進行科學診斷治療的基礎資料，也是醫(yī)學科學的原始資料[1]。病歷檔案屬于科學技術檔案管理范疇[2]，是醫(yī)療衛(wèi)生單位特有的信息資源。病歷檔案質量是醫(yī)療控制的載體，病歷檔案管理是關系到醫(yī)療安全的重要組成部分。

為解決“看病難、看病貴”等社會問題，國家在近些年投入了大量人力、物力和財力，用以推進社會保障，改善人民最為關心的民生問題。在去年第十一屆全國人代會第四次會議上，批準的第十二個五年規(guī)劃綱要中明確指出：“改善民生，建立健全基本公共服務體系，提升基本公共服務水平，完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”[3]，將是國家今后五年一項重要發(fā)展戰(zhàn)略決策。在公立醫(yī)院改革中加快醫(yī)院信息化建設，推進電子病歷建設無疑是病歷檔案管理的有效途徑，是方便人民就醫(yī)的可行性方法。

1 推行電子病歷的必要性

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推廣，城鎮(zhèn)人口醫(yī)保的貫徹落實等各項惠民利民政策出臺，對醫(yī)療行業(yè)也產(chǎn)生了較大影響，“看病難、看病貴”問題得到逐步改善。各醫(yī)院門診、住院患者數(shù)不斷攀升，作為醫(yī)方工作量迅速增大，給醫(yī)院帶來新的挑戰(zhàn)，隨之而來的是患者增加，作為患者病情文字記載的病歷檔案也不斷增多，給病歷檔案管理帶來挑戰(zhàn)，主要存在以下兩個方面問題。

首先是患者增多，病歷數(shù)量增大，給病歷檔案管理帶來挑戰(zhàn)。這就像多米羅骨牌，產(chǎn)生了連鎖反應，國家優(yōu)惠政策出臺，老百姓受益，到醫(yī)院看病的人多，醫(yī)院工作人員的工作量增大，工作程序不變，對病歷檔案管理者來說是一大考驗。檔案資料增多，檔案管理的庫房空間有限，也是一大考驗。

其次是保險制度健全，人們法律意識增強，病歷檔案利用率增大。現(xiàn)在的商業(yè)保險品種繁多，涉及到人身安全、就醫(yī)等占絕大部分，而病歷檔案是患者就醫(yī)最直接、最真實的證明材料，加之法律逐步健全，人們利用法律保護自身利益的意識增強，保險部門和被保險者均需要強有力的證據(jù)材料，所以調閱利用病歷檔案頻率明顯增多，給病歷檔案管理帶來考驗。

2 推行電子病歷的緊迫性

怎樣面臨檔案管理在新時期帶來的壓力，成為病歷檔案管理者研究的新課題。在國家管理層面，早在3年前衛(wèi)生部就在嘗試建立“電子病歷”系統(tǒng)，《電子簽名法》已以法律的形式予以施行，就這些年試行的情況，效果應該是明顯的。去年電子病歷試點實施方案正式出臺，1月1號衛(wèi)生部已發(fā)布施行《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》為推行電子病歷召開專題會議，已經(jīng)在全國范圍內繼續(xù)加大“電子病歷”試點范圍，旨在解決患者拿一張醫(yī)卡就能在任何醫(yī)院查到自己所有的就診信息，在不同醫(yī)院對患者的就診信息和檢查結果相互認可，最終解決老百姓看病難、看病貴，達到和滿足人們健康需求。

回到病歷檔案管理層面，推行了“電子病歷”，病歷檔案管理者目前面臨的困難就會迎刃而解，首先是病歷數(shù)量問題，將來所有病歷都是電子文件儲存于終端服務器和單位或個人儲存介質保存，比管理起大量的紙質文件就方便快捷得多。管理者只需要通過網(wǎng)絡進行數(shù)據(jù)管理和維護，不需要重復的手工程序，又節(jié)約保管空間。再次就是人們調閱和利用更加方便快捷，患者在任何一家醫(yī)院都可以查閱自己的醫(yī)療信息，保險部門也可以改變只能到被保險者就醫(yī)醫(yī)院了解情況。管理者只需要注意病歷資源的開放范圍和對就醫(yī)卡的管理就可以了，這樣一來，再大的資源利用量都不可怕了。

3 推行電子病歷的可行性

當前我國的電子技術和數(shù)據(jù)庫管理水平已經(jīng)相當成熟，推行電子病歷可以從這幾個方面著手：（1）要在做好醫(yī)療信息的社會化服務同時，為國家有關決策部門提供有利數(shù)據(jù)，避免資源浪費，達到信息共享。（2）在建立電子病歷檔案的文本格式和數(shù)據(jù)格式采錄過程中，必須采納國際標準或國內統(tǒng)一標準。（3）電子病歷檔案的真實性、準確性、安全性及完整性有待加強，可以選擇有實力的和代表性的醫(yī)院及地區(qū)進行示范，進一步研究確定。（4）做好電子病歷檔案的技術處理工作。由于電子病歷檔案文件更改、復制非常容易，失去了原件和文件形式上的依據(jù)性，要鑒定文件內容的真實性和原始性，必須依靠信息技術和制度的支持[4-5]。把握好了這幾點，推行電子病歷是完全可行的。

因此，為了推動醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，使之適應新形勢需要，推行電子病歷勢在必行。盡管全面實現(xiàn)電子信息化還有一個艱難而復雜的過程，既要考慮政策法規(guī)的建設完善，不同醫(yī)院個體、各級主管部門的理解和執(zhí)行、信息系統(tǒng)的配套和完善，還要考慮醫(yī)院、社保體系等向公益性回歸的問題。要讓更多的人了解到推進電子病歷就是推進醫(yī)院核心業(yè)務和管理的信息化，電子病歷系統(tǒng)就是醫(yī)院的核心業(yè)務系統(tǒng)，還需醫(yī)院和供應商共同磨合，作為衛(wèi)生的主管部門應為之而不懈努力，作為病歷檔案管理者就更應該為電子病歷的推行鼓勁加油，做好宣傳，積極參與，從而不斷將病歷檔案管理推向新的高度。

在病歷檔案管理中推行電子病歷是時代發(fā)展的需要，在現(xiàn)代公立醫(yī)院改革，特別是醫(yī)院信息化建設中發(fā)揮著舉足輕重的地位，對減輕患者“看病難、看病貴”等社會問題將會起到不可替代的作用，因此，筆者呼吁更多的有關部門來關注并推進病歷檔案管理工作。

[1]張海濤.淺談醫(yī)院病歷檔案的保管期限[J].華章，2011，（8）：260.

[2]李福英.淺談醫(yī)療檔案信息化的管理和應用[J].中國醫(yī)療指南，2011，9（36）：481-482.

[3]新華社.中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃綱要[N].人民日報，2011-03-17（05）.

[4]李瓊.醫(yī)院檔案現(xiàn)代化創(chuàng)新服務初探[J].湖北檔案，2010，（3）：30-32.

[5]冷霜.論轉變電子文件研究的思維方式[J].湖北檔案，2010，（4）：11-13.

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