郝婷婷， 范 佳， 于挺敏

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus，SLE)是一種多系統(tǒng)損害的慢性全身性自身免疫病，以皮膚及多個(gè)臟器損害為特點(diǎn)，病變晚期可累及神經(jīng)系統(tǒng)和腦血管，但以腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)的較少見(jiàn)，以復(fù)發(fā)性腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)的更為罕見(jiàn)，本文報(bào)道1例以復(fù)發(fā)性腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)的SLE，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

該患42歲女性，因左側(cè)肢體無(wú)力2d、右眼視物不清10h，于2009年10月19日入我院神經(jīng)內(nèi)科。既往“高血壓病”一年，最高達(dá)160/110mmHg，未系統(tǒng)診治。孕2產(chǎn)1。1姐1妹患有腦梗死。其他病史(-)。查體:Bp140/90mmHg，意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，右眼視力:眼前10cm指數(shù)，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，左側(cè)偏身痛覺(jué)減退，左側(cè)chaddock征陽(yáng)性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。輔助檢查:血常規(guī):WBC7.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(N%)79.8%，余正常。尿常規(guī):尿糖+，余正常;凝血常規(guī):FIB:4.54g/L，部分凝血活酶時(shí)間(APTT):54.4s，部分凝血活酶比率 1.84?？崭寡?7.4mmol/L。血脂:TG 2.23mmol/L，TC5.52mmol/L，HDL0.82mmol/L，LDL 3.66mmol/L。肝功、腎功、血離子未見(jiàn)異常。頭部核磁共振:右側(cè)顳頂葉、半卵圓中心可見(jiàn)斑片狀、串珠樣長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈高信號(hào);頸部及顱內(nèi)血管超聲:雙側(cè)頸動(dòng)脈有斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段中度狹窄，右側(cè)大腦中動(dòng)脈頻譜低搏動(dòng)改變，提示重度狹窄或閉塞遠(yuǎn)端改變。臨床診斷為腦梗死、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈閉塞(右)、高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化、凝血功能異常，治療上給予抗血小板聚集、改善循環(huán)等對(duì)癥治療。患者及家屬拒絕進(jìn)一步病因檢查，治療8d后，視力恢復(fù)不明顯，左側(cè)肢體肌力達(dá)4+級(jí)出院。出院后規(guī)律服用阿司匹林100mg/d，未按醫(yī)囑服用其他藥物。2011年11月21日，出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)笨拙，立即于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，給予抗血小板聚集、改善循環(huán)及減輕腦水腫治療，但病情無(wú)好轉(zhuǎn)并逐漸加重。次日出現(xiàn)嗜睡，說(shuō)話不能，11月24日呼之不應(yīng)，雙側(cè)肢體無(wú)自主活動(dòng)，發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃。遂于2011年11月25日來(lái)我院住院診治。查體:面色暗紅，Bp166/94mmHg，T38.5℃，HR119 次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音，右下肺呼吸音弱，未聞及明顯干濕羅音，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2mm，對(duì)光反射存在，右側(cè)鼻唇溝淺，雙上肢揚(yáng)鞭征陰性，左側(cè)下肢可支離床面，右側(cè)下肢呈外展外旋位，右側(cè)Babinski征、Chaddock征陽(yáng)性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體不能配合。輔助檢查:心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速?；?yàn)檢查:血常規(guī):WBC10.6 ×109/L，N%87.3%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)0.5 ×109/L，LYM%4.4%。尿常規(guī):尿糖3+，尿潛血可疑陽(yáng)性。凝血常規(guī):FIB:4.37g/L，APTT:52.5s，部分凝血活酶比率 1.79。血糖 14.35mmol/L;血脂:TC7.06mmol/L，HDL0.88mmol/L，LDL5.95mmol/L。肝功、腎功及離子未見(jiàn)明顯異常。頭部CT(2011-11-25)示:左側(cè)額葉、雙側(cè)基底節(jié)、右側(cè)顳頂葉、雙側(cè)半卵圓中心、胼胝體膝部見(jiàn)多發(fā)片狀低密度影，側(cè)腦室前角受壓，中線結(jié)構(gòu)尚居中;胸部CT:雙肺下葉見(jiàn)條片狀密度增高影，右側(cè)胸腔內(nèi)見(jiàn)液體影，雙側(cè)胸膜影增厚。臨床診斷為腦梗死、糖尿病、肺部感染、胸腔積液、高脂血癥、凝血功能異常，給予改善循環(huán)、減輕腦水腫、抗感染等對(duì)癥治療。入院后第4天意識(shí)水平恢復(fù)，但意識(shí)內(nèi)容缺乏，完全性混合性失語(yǔ)。體溫未恢復(fù)正常，平均在38.5℃，復(fù)查血常規(guī):WBC7.4×109/L，N%90.4%，LYM%5.1%，LYM0.4 ×109/L。N%仍較高，相繼給予頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗生素靜點(diǎn)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。由于患者存在發(fā)熱及凝血功能異常，進(jìn)一步檢查風(fēng)濕3項(xiàng):C反應(yīng)蛋白7.8mg/dL，抗“O”及類(lèi)風(fēng)濕因子正常;抗核抗體(ANA譜):抗雙鏈DNA(EIA)＞200U/ml，核小體抗體(?)，組蛋白抗體(+)，核糖體P蛋白抗體弱陽(yáng)性;抗心磷脂抗體:120U/m l;凝血因子(VIII、IX)未見(jiàn)異常;2次血培養(yǎng)陰性。入院后第11天患者排氣明顯減少，排便停止，復(fù)查血常規(guī):WBC 10.4 × 109/L，N%88.1%，LYM%6.0%、LYM 0.1 ×109/L，PLT51.0 ×109/L;肝功能:ALT69U/L，AST48U/L，白蛋白30.7g/L;半臥位腹平片:腸管積氣明顯，可見(jiàn)液氣平面?？紤]存在消化道梗阻。結(jié)合病史、體征及輔助檢查，根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)2009年推薦的SLE分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患存在腦梗死、胸膜炎及消化道梗阻，淋巴細(xì)胞減少、血小板減少及凝血功能異常，結(jié)合抗心磷脂抗體及抗核抗體陽(yáng)性，符合SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，SLE的臨床診斷成立。因病情較重，家屬?zèng)Q定離開(kāi)我院返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，隨訪得知2d后患者死亡。

2 討論

SLE是一種好發(fā)于中青年女性的全身性自身免疫病，其中5% ～10%可發(fā)生腦血管意外［1］，而只有＜5%的患者是以卒中起?。?］。SLE患者發(fā)生缺血性腦卒中常見(jiàn)的可能機(jī)制有:動(dòng)脈粥樣硬化及動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞、小血管炎、抗磷脂抗體綜合征和腎性高血壓［3］;該患第一次發(fā)病時(shí)血管超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈多發(fā)的斑塊，多處頸部及顱內(nèi)血管狹窄、閉塞，說(shuō)明患者存在較嚴(yán)重的癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化。

眾所周知，動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管病的主要原因，SLE患者動(dòng)脈硬化的發(fā)生較正常人為早，早發(fā)的動(dòng)脈硬化可能與如下機(jī)制相關(guān):(1)傳統(tǒng)的動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素:伴有高脂血癥、高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等的SLE患者動(dòng)脈硬化的發(fā)生率顯著增高［4］。(2)SLE的病程及治療:SLE患者的病程長(zhǎng)者動(dòng)脈硬化程度較重，同時(shí)激素的使用可加重動(dòng)脈硬化［5］。(3)其他相關(guān)因素:如炎性介質(zhì)(c反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、IL-6)、粘附分子、免疫因子(抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白-I抗體、抗氧化低密度脂蛋白抗體、抗熱休克蛋白抗體)、同型半胱氨酸及脂蛋白的異常。該患有高血壓、糖尿病及高脂血癥，這些都是加速動(dòng)脈粥樣硬化的原因，無(wú)激素使用史，而抗心磷脂抗體陽(yáng)性，提示存在免疫相關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化?？沽字贵w(Antiphospholipid，aPL)是一種針對(duì)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞、血小板磷脂成分的自身抗體，具有誘導(dǎo)高凝的作用，包括狼瘡抗凝物質(zhì)(Lupus anticoagulation material，LA)及抗心磷脂抗體，aPL與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)，在小血管血栓的形成過(guò)程中甚至發(fā)揮著決定性作用。

SLE中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害輕者表現(xiàn)為偏頭痛、性格改變、記憶障礙，重者可出現(xiàn)昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦血管意外，神經(jīng)系統(tǒng)的很多表現(xiàn)可能與血管病有關(guān)，尤其是小血管的閉塞，不同部位的血管病變表現(xiàn)不同。該患者發(fā)生兩次癥狀性腦梗死，第一次表現(xiàn)為左側(cè)肢體輕癱;第2次為重癥腦梗死，出現(xiàn)昏迷、肢體癱瘓，除腦梗死外，本次住院期間發(fā)現(xiàn)胸腔積液、淋巴細(xì)胞減少，伴隨頑固性發(fā)熱，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)消化系統(tǒng)(肝功能異常及消化道梗阻)及血小板減少，這些都是SLE各系統(tǒng)損害的特征。

針對(duì)SLE的輔助檢查包括全身各系統(tǒng)的檢查及特異性的免疫學(xué)檢查，ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗磷脂抗體、補(bǔ)體及Coombs試驗(yàn)是常用的免疫學(xué)檢查項(xiàng)目。對(duì)于顱內(nèi)病變，頭部MRI是最主要的檢查手段，呈長(zhǎng)T2信號(hào)的額頂葉皮層下白質(zhì)病變?cè)赟LE患者很常見(jiàn)，對(duì)于那些應(yīng)用免疫抑制劑后頭部MRI顯示的病灶無(wú)明顯改變的患者，PET更有診斷價(jià)值，有報(bào)道顯示PET對(duì)SLE患者的顱內(nèi)病變檢出率為100%［6］。當(dāng)不排除顱內(nèi)存在血管病時(shí)，需進(jìn)一步行腦血管檢查，血管超聲可用于血管病變的篩查，明確血管病變的具體性質(zhì)需進(jìn)一步行CTA、MRA及DSA檢查。

SLE的治療主要以激素治療為主，對(duì)于SLE腦梗死患者激素治療效果并不佳，短程大劑量激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑治療在很多病例中取得較好的療效，抗磷脂抗體陽(yáng)性的腦梗死患者治療上應(yīng)加用阿司匹林、肝素或華法林等抗凝劑［7］。

綜上，以腦梗死起病的SLE少見(jiàn)，我們報(bào)道此病例旨在提示臨床上應(yīng)高度重視腦梗死少見(jiàn)病因的篩查，尤其是年輕女性腦梗死患者，即使有常見(jiàn)的腦血管病危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病及高脂血癥等，仍應(yīng)注意尋找少見(jiàn)病因，如SLE等自身免疫病，以達(dá)到早期診斷、早期治療，防止不良預(yù)后的發(fā)生。

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