鄒紹軍

心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞、血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞。我于2006年10月至2010年10月應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療急性心肌梗死(AMI)患者36例，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例均符合高等醫(yī)學(xué)院校內(nèi)科學(xué)7版教材中急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男23例，女13例，年齡范圍31～76歲之間，31～40歲5例，41～50歲12例，51～70歲14例，大于70歲5例;發(fā)病時(shí)間20 min～6 h內(nèi)13例，6～12 h 7例，12～24 h 8例，24～48 h 8例。心電圖檢查梗塞部位，前壁14例，前間壁8例，廣泛前壁7例，下壁伴右側(cè)心肌梗死7例，伴有高血壓病史10例，伴糖尿病史7例，多囊腎及多囊肝病史1例，吸煙史7例，血膽固醇水平升高12例，肥胖5例，身體不活動(dòng)3例。

1.2 治療方案 用TH+ABC治療方案，即尿激酶100～150萬(wàn)u加入5%的葡萄糖注射液100 ml于30 min內(nèi)一次靜滴結(jié)束，后接用肝素(依諾肝素)1 mg/kg加入5%葡萄糖500 ml中靜脈點(diǎn)滴，每分鐘5～10滴，靜脈點(diǎn)滴一天后改皮下12 h注射一次連用5 d，同時(shí)開(kāi)一路靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油10 mg加入5%葡萄糖500 ml內(nèi)每分鐘滴數(shù)不超過(guò)15滴，根據(jù)患者的情況而定，若血壓居高大于60～100 mg可加用口服藥蘭迪或β-受體阻滯劑倍他采克從小量12.5 mg起，逐漸加到50 mg，急性心肌梗死不超過(guò)6 h可頓服250 mg×12片一次(腸溶)阿司匹林0.3 g嚼碎后服下，并配合硫酸氫氯吡咯雷片25 mg，2次/d。單硝酸異山梨醇酯20 mg，每日兩次口服。用藥同時(shí)檢測(cè)心電圖改變，發(fā)病在20 min～1 h內(nèi)的人心肌梗死病變部位可明顯得到改善，缺血得到50%的恢復(fù)效果，并同時(shí)給予絕對(duì)臥床休息，給予中流量吸氧，保持患者情緒穩(wěn)定。若疼痛難忍時(shí)可肌注杜冷丁50 mg，不緩解可直接靜脈點(diǎn)滴罌粟堿鹽酸鹽60 mg加入5%葡萄糖500 ml中緩慢注入，以防意外。每分鐘滴入5～8滴，有心律失常者可用利多卡因50～100 mg于30秒至一分鐘注完，糾正后改為靜脈點(diǎn)滴利多卡因100 mg加入5%葡萄糖250 ml中隨時(shí)間調(diào)整滴數(shù)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) (根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)附件八 病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)1992.17治愈、發(fā)病4周內(nèi)癥狀消失，心電圖僅見(jiàn)病理性Q波ST-T基本恢復(fù)正常，并發(fā)癥消失。病情明顯好轉(zhuǎn)，偶有心絞痛發(fā)作，并發(fā)癥好轉(zhuǎn)，心電圖ST-T持續(xù)改善波動(dòng)范圍在0.05 mv以內(nèi)，未愈，未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

痊愈28例，好轉(zhuǎn)4例，死亡4例，總有效率90%。

3 討論

急性心肌梗死是指心肌缺血性臨床綜合征，表現(xiàn)為心源性猝死，胸部壓榨性疼痛和出汗，惡性心律失常，充血性心率衰竭和休克等“典型”的癥狀和體征。目前認(rèn)為在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上粥樣斑塊破裂誘發(fā)血栓形成是急性心肌梗死的主要病理原因。急性心肌梗死早期再灌注是挽救病死心肌、降低梗塞血積的有效方法，引起心肌梗死的原因很多，如糖尿病。高血壓、肥胖、吸煙、血漿低密及脂蛋白膽固醇濃度增高，高密度脂蛋白膽固醇濃度降低，脂蛋白(α)濃度增高，血漿半脫氧酸濃度增高和以史為表現(xiàn)的遺傳傾向等(如先天性多半肝腎)。這些因素對(duì)心肌梗死和動(dòng)脈粥樣硬化都起作用，目前常用的治療方案有三種:

第一種:冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(CABG)是治療冠心病急性或慢性心肌缺血的重要方法。手術(shù)是直接增加缺血心肌灌注血量的主要方法，但因費(fèi)用貴，一般家庭難以承受，及術(shù)后用藥跟蹤觀察繁瑣，如不首選。

第二種:溶栓。溶栓適用范圍如下:①起病急，發(fā)病在3～6 h以內(nèi);②胸痛劇烈，硝酸甘油不能緩解;③心電圖為起急性損傷;④年齡65歲以下。常用藥物:尿激酶、鏈激酶和重組溶酶原激活劑。也有用去纖維酶溶栓酶等蛇毒制劑，但以尿激酶為首選。

第三種:普通的擴(kuò)冠止痛對(duì)癥治療。

以上三種方法中第二種為常用，因?yàn)槟蚣っ缚墒构诿}內(nèi)血栓溶解阻塞的血管再通，從而縮小梗塞血積，改善心肌功能，所以盡早充分和持續(xù)開(kāi)通梗塞相關(guān)的血管，恢復(fù)心肌再灌注，才能最大程度地阻制和縮小梗塞面積，保持心功能。降低病死率提高治愈效果，肝素通過(guò)抑制某些凝血因子而發(fā)揮抗凝作用，對(duì)預(yù)防血栓再閉塞有明顯作用，其中低分子肝素有較好的生物活性，較長(zhǎng)的作用時(shí)間，較好的藥物可測(cè)性與穩(wěn)定性。低分子肝素與阿司匹林聯(lián)用比單用一種更為有效，血小板活化在急性血栓形成中起著十分重要的作用，因此抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療。阿司匹林可減少不穩(wěn)定型絞痛患者的病死率和心肌梗死的復(fù)發(fā)率，被譽(yù)為心血管疾病現(xiàn)代治療的“基石”，可降低AMI發(fā)生率和病死率的70%［1］。β-受體阻滯劑可通過(guò)減慢心率降低血壓減緩心肌收偏力而減輕心肌耗氧量，改善缺血性的供血供氧，防止梗塞面積的再擴(kuò)大。AMI后早期應(yīng)用β-受體阻滯劑，可使死亡和再梗塞發(fā)生率減少25%，猝死率減少68%［2］。適用于無(wú)心衰、無(wú)低血壓、無(wú)心動(dòng)過(guò)緩、無(wú)傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗死患者，根據(jù)心率和血壓調(diào)整用藥劑量，哮喘患者禁用。血管等張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)中，蘭迪或卡托普利是治療AMI的重要藥物，其藥理應(yīng)用有利于斑塊的穩(wěn)定［3］，有助于改善恢復(fù)期的心肌細(xì)胞減輕心室過(guò)度擴(kuò)張，從而減少心力衰竭發(fā)生率和病死率。AMI發(fā)病24 h內(nèi)，在溶栓和其他常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)可使病死率進(jìn)一步下降6%至11%［5］。禁忌證為低血壓、腎功能衰竭和對(duì)ACEI過(guò)敏者。

AMI屬于中醫(yī)“真心痛”、“厥心痛”范圍，其發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年老體虛等因素有關(guān)，屬本虛救實(shí)之癥。“本虛”為臟器衰竭，氣血不足;“救實(shí)”為痰濁痹阻，血脈瘀滯。參麥注射液中人參、麥冬，甘平補(bǔ)肺，益氣固脫，滋陰生津，養(yǎng)陰復(fù)脈;五味子潤(rùn)肺養(yǎng)陰，益胃生津，寧心安神，保固元?dú)狻，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明人參，麥冬，五味子合用有強(qiáng)心作用，能使心率減慢，心肌耗氧量降低，心肌收縮力增強(qiáng)，并改善其左心室順應(yīng)性增加心輸無(wú)量，改善血循環(huán)并使高凝狀態(tài)的血液趨于正常［4］。

AMI患者死亡的常見(jiàn)原因?yàn)樾穆墒С！⑿脑葱孕菘?、心力衰竭、本例資料和人在溶栓綜合治療基礎(chǔ)上輸以參麥注射液或生脈散加五味子有協(xié)同作用，能有效地改善心肌缺血、減輕心肌損害，防止并發(fā)癥，提高治愈率。

［1］趙美華.急性冠脈綜合征.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2002，25(9).

［2］韓雅玲.冠心病藥物與介入治療的研究進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2002，22(8):505-508.

［3］全國(guó)繼續(xù)教育委員會(huì).心血管學(xué)進(jìn)展.長(zhǎng)春:長(zhǎng)春出版社，2007:126.

［4］孫淑芝，劉蘭榮.養(yǎng)陰舒肝湯治療冠心病和心絞痛160例.中級(jí)醫(yī)刊，1994，29(2):55-56.