楊瓊

中藥注射劑是指在中醫(yī)藥理論指導下，采用現(xiàn)代科學技術(shù)與方法，從中藥、天然藥物的單方或復方中提取有效物質(zhì)制成的可供注入體內(nèi)的滅菌制劑以及供臨用前配制成溶液的無菌粉末或濃縮。中藥注射劑是現(xiàn)代科學技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論相結(jié)合的產(chǎn)物，具有生物利用度高、作用迅速等特點，它彌補了傳統(tǒng)中藥見效慢等問題，能較好的發(fā)揮利用中藥治療疑難疾病和急診疾病的作用，其有效性已在臨床中得到證實。但隨著中藥注射劑品種的增多及使用的廣泛，其不良反應也逐漸增多，如過敏反應、胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)反應、血液系統(tǒng)反應、心血管系統(tǒng)反應及肝腎損害等，有的甚至導致患者死亡，其安全性受到質(zhì)疑。因此，合理安全使用中藥注射劑已成為臨床迫切需要解決的問題。本文就中藥注射劑不良反應的類型及特點以及發(fā)生不良反應的常見原因進行分析，提出了合理安全使用中藥注射劑的措施及對策，為臨床合理安全使用中藥注射劑提供參考。

1 中藥注射劑常見不良反應

中藥注射劑不良反應常涉及多系統(tǒng)、多器官。主要以變態(tài)反應為主，約占45.23%，包括全身過敏、局部過敏、皮膚過敏，主要表現(xiàn)為突發(fā)心慌、胸悶、呼吸困難、喉頭水腫、皮疹、瘙癢及發(fā)抖、寒戰(zhàn)、高熱。心血管系統(tǒng)損害如心律不齊、心動過緩、心功能衰竭、休克、血壓惡性變化、冠狀動脈粥樣硬化、靜脈炎、房室傳導阻滯、心絞痛等癥狀。血液系統(tǒng)損害如白細胞減少、紫癜、再生障礙性貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血、粒細胞減少、多臟器出血等癥狀。消化系統(tǒng)損害如肝功能異常、消化道出血、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。神經(jīng)系統(tǒng)損害如頭痛、幻覺、錐體外系反應、末梢神經(jīng)炎、抽搐、肌肉震顫等癥狀。呼吸系統(tǒng)損害如哮喘、呼吸抑制、急性肺水腫等多系統(tǒng)、多器官的多種臨床表現(xiàn)。

2 中藥注射劑不良反應的特點

2.1 可發(fā)生于多器官、多組織、多系統(tǒng)，表現(xiàn)形式多樣化。

2.2 過敏反應和藥物熱發(fā)生率最高(40% ～60%)，以皮膚及其附件損壞最為多見，嚴重者可出現(xiàn)過敏性休克。

2.3 幾乎涉及所有品種，以葛根素、魚腥草、刺五加、燈盞細辛、血栓通、清開靈、血塞通等品種最多見占79.9%。

2.4 高發(fā)人群為＞40歲的中老年人和小兒。

2.5 給藥途徑絕大部分為靜脈滴注給藥。

2.6 發(fā)生時間以速發(fā)型為主，大都在用藥1 h以內(nèi)發(fā)生。最快者，不足30 s，魚腥草用藥30 min內(nèi)發(fā)生者占81%。

2.7 由于廠家提取、分離技術(shù)不同，產(chǎn)品質(zhì)量有差異，一般來說，中小廠產(chǎn)品發(fā)生率較高。

2.8 復方制劑不良反應較多，且后果嚴重。

2.9 易發(fā)生配伍禁忌。據(jù)報道，在篩選的50例合并用藥產(chǎn)生的不良反應病例中，發(fā)生嚴重ADR的超過70%，2種以上藥品聯(lián)合用藥發(fā)生不良反應的占51.61%。

3 中藥注射劑不良反應發(fā)生的原因

3.1 藥物因素 中藥材來源廣泛、品種繁多，藥材中的成分受品種、產(chǎn)地、采收、加工等因素影響，差異較大，很多藥理成分之間的相互作用不明確，使控制中藥材及其制劑的質(zhì)量標準不完善，導致不同來源、不同生產(chǎn)廠家、不同生產(chǎn)工藝、不同批次產(chǎn)品中成分含量變化較大，是引起藥物不良反應的重要原因。故在用藥時，盡量使用同一廠家、同一批號的藥品。選擇質(zhì)量和信譽好的廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品是降低藥物不良反應發(fā)生的基本保證。

3.2 生產(chǎn)工藝因素 中藥注射劑成分復雜，含有生物堿、內(nèi)酯、木脂素、多肽、鞣質(zhì)、色素、蛋白質(zhì)、淀粉、、黏液、樹脂、揮發(fā)油、各種增溶劑、穩(wěn)定劑等多種成分，相同品種由于不同廠家生產(chǎn)工藝不同，致使制劑中鞣質(zhì)、蛋白質(zhì)、樹脂等雜質(zhì)含量不同;生產(chǎn)過程中有效成分提取純化不夠，高溫加熱滅菌或儲存過程中發(fā)生氧化、聚合、水解產(chǎn)生致敏物;滅菌不嚴格、不徹底;為了提高有效成分的溶解度、穩(wěn)定性而加入增溶劑和穩(wěn)定劑等，是導致變態(tài)反應發(fā)生的的主要原因。

3.3 質(zhì)量標準因素 中藥注射劑的生產(chǎn)缺乏嚴格的質(zhì)量控制標準。有資料顯示，我國已有國家標準的上百種中藥注射劑中，質(zhì)量標準專屬性低，水平參差不平，大部分標準有待提高，有些品種缺乏原料標準，有些品種可測成分含量低，甚至有些品種沒有含量測定，雖然已有國家標準注射劑的指紋圖譜要求，但指紋圖譜還沒用于從原料生產(chǎn)到成品的全過程的控制。由于原料來源、生產(chǎn)工藝、過程控制不同，導致同一產(chǎn)品不同廠家生產(chǎn)及不同批次間指紋圖譜相似性很差，同一廠家的同一產(chǎn)品也不穩(wěn)定，產(chǎn)品內(nèi)在質(zhì)量相差很大，增加了臨床不良反應的風險。

3.4 使用過程因素

3.4.1 中藥注射劑成分復雜，一些色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等以膠態(tài)形式存在于藥液中，與輸液或其他注射劑配伍后可能發(fā)生氧化、聚合的化學反應，產(chǎn)生新的物質(zhì)，引起PH值變化，這些都可能導致產(chǎn)生大量不溶性微粒沉積在人體毛細血管中，引起毛細血管阻塞、缺血、缺氧、甚至引起靜脈炎、水腫，產(chǎn)生微血管炎反應、抗炎反應等，還可引起過敏、發(fā)熱等不良反應。

3.4.2 沒有嚴格按照藥品說明書使用，選擇不適宜的溶媒、劑量及療程不準確、和其他藥物配伍使用、輸注速度過快，醫(yī)務人員不規(guī)范的輸液操作等也是引起不良反應發(fā)生的常見原因。

3.5 患者個體因素 老年人器官功能減退，代謝能力下降，代謝速率減慢，血漿蛋白含量降低，對藥物的耐受性差等，易發(fā)生不良反應;兒童特殊的生理特點，各器官尚未發(fā)育完全，藥品在體內(nèi)過程與成人有一定差別，對某些藥品的敏感性與成人相比也有不同;一些過敏體質(zhì)及遺傳特異性的患者對藥物的反應性也與多數(shù)人不同，發(fā)生的過敏反應通常與藥品質(zhì)量、用法用量等無關(guān)，正常劑量或小于正常劑量即可發(fā)生過敏反應。

4 合理安全使用中藥注射劑

4.1 醫(yī)療機構(gòu)要加強對中藥注射劑采購、驗收、儲存、調(diào)劑的管理，做好原始使用數(shù)據(jù)記錄，保證每一劑都有據(jù)可查，有源可溯，杜絕不合格中藥注射劑進入醫(yī)院，為臨床用藥安全有效提供保障。

4.2 中藥注射劑在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)應嚴格憑臨床醫(yī)師處方使用，嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥，做到辯證用藥，并根據(jù)患者個體差異來嚴格控制用藥劑量、時間、速度和及藥物濃度。

4.3 嚴格掌握適應證，根據(jù)患者病情合理選擇給藥途徑，能口服給藥的，不選用注射給藥;能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應加強監(jiān)測。

4.4 嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。謹慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時，應謹慎考慮與中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題。

4.5 用藥前應仔細詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者應慎用。對老人、兒童、肝腎功能異常患者等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應慎重使用，加強監(jiān)測。對長期使用的在每療程間要有一定的時間間隔。

4.6 加強用藥監(jiān)護。用藥過程中，應密切觀察用藥反應，特別是開始30 min，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采取積極救治措施，救治患者。

4.7 發(fā)揮臨床藥師的作用，做好藥學服務工作。藥學服務的核心是直接面向患者，對其藥物治療負責。臨床藥師作為藥學服務的主體，要掌握藥理學、藥代動力學、藥劑學以及藥物不良反應方面的知識，為患者提供直接、安全、有效的服務。加強對臨床應用中藥注射劑的監(jiān)督指導，加強中藥注射劑與西藥注射劑配伍應用醫(yī)囑的審核，正確指導中藥注射劑的臨床使用工作，確保用藥安全。同時加強不良反應的監(jiān)測工作，健全藥品不良反應監(jiān)測機制，教育發(fā)動醫(yī)護人員和患者積極參與ADR的監(jiān)測與報告，形成預警機制及反饋機制，防止藥害事件的發(fā)生。

5 討論

中藥注射劑的安全性事件雖然給患者的健康及生命帶來危害，但其有效性也已在臨床中得到證實，且發(fā)展前景不容置疑。因此，臨床使用過程中掌握中藥注射劑不良反應特點及規(guī)律，結(jié)合中醫(yī)辨證理論，充分挖掘中醫(yī)藥療效，使傳統(tǒng)中藥在現(xiàn)代醫(yī)藥中發(fā)揮更大的作用。

并且隨著中藥注射劑制備工藝不斷改進，質(zhì)量標準不斷提高，臨床使用科學合理，監(jiān)管機制不斷完善，中藥注射劑的安全性將大幅度提升。

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