郭常錦 郭歡 肖志文 范富文

低血壓是維持性血透患者透析中最常見的并發(fā)癥，占血液透析并發(fā)癥的20% ～30%［1］。血液透析會造成患者血液流量不足，導(dǎo)致超濾無法進(jìn)行。透析中患者可能發(fā)生各種心律失常，心絞痛等等，使腎臟血流量減少，導(dǎo)致尿毒癥患者的殘余腎功能進(jìn)一步下降。因此，預(yù)防和處理維持性血透患者并發(fā)低血壓是對減少慢性腎衰患者的并發(fā)癥，減少尿毒癥死亡率，提高患者的生活質(zhì)量，有著重要的臨床意義?，F(xiàn)將現(xiàn)將我科2009年1月至2012年11月39例患者透析過程中中產(chǎn)生低血壓的護(hù)理體會介紹報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2012年11月對我科尿毒癥維持性血透患者39例進(jìn)行低血壓的臨床觀察。其中男22例，女17例，年齡18～83歲，平均63.7歲。原發(fā)病:慢性腎炎19例，高血壓腎病7例，糖尿病腎病9例，慢性腎小球腎炎2例。使用費(fèi)森及金寶透析機(jī)，金寶透析器，碳酸氫鹽透析液，透析時(shí)間為4 h/次，血流量為220～250 ml/min(2～3次/周)。

1.2 低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):平均動脈壓較透析前下降30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上，或收縮壓降至90 mm Hg以下，伴或不伴頭暈、眼花、出冷汗、打呵欠、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、抽搐、意識障礙等癥狀［2］。

2 發(fā)生低血壓的原因分析

2.1 血透時(shí)血液容量的急劇減少或者維持性血透期間患者體重增加過多，體重增加＞3 kg，干體重評估不準(zhǔn)確，超濾量大，速率過快，血管再充盈時(shí)間不足，血容量快速大量減少，有效循環(huán)血量不足引起血壓降低。

2.2 發(fā)生低鈉血癥 維持性血透患者在透析前，為控制腎性高血壓，長期進(jìn)行低鹽低鈉飲食，或者血透時(shí)透析液中鈉濃度過低，都會發(fā)生低鈉血癥的情況，導(dǎo)致血液容量減少，發(fā)生低血壓的現(xiàn)象。

2.3 心、血管疾患 尿毒癥維持性血透患者都存在不同程度的心、血管疾患。有資料顯示，長期透析患者存在不同程度的心功能不全，特別是舒張能力下降［3］，心功能不全，導(dǎo)致心臟不能排出足量的血液來滿足全身組織代謝的需要，發(fā)生低血壓。

2.4 降壓藥 透析前為控制腎性高血壓，使用降壓藥，而降壓藥的作用機(jī)制是降低的交感神經(jīng)興奮性，降低外周血管阻力，血透時(shí)易產(chǎn)生低血壓。

2.5 其他情況 糖尿病、老齡化等等都容易在血透過程中發(fā)生低血壓。

3 護(hù)理措施

3.1 加強(qiáng)監(jiān)測血透過程中生命體征的檢測，早發(fā)現(xiàn)患者血壓變化 一般血透監(jiān)測血壓1次/h，重癥患者隨時(shí)監(jiān)測?；颊甙l(fā)生病情變化:心動過速、面色蒼白、打哈欠、出汗、等;或者較血透前收縮壓下降20 mm Hg以上或收縮壓降至90 mm Hg以下時(shí)應(yīng)高度懷疑患者發(fā)生低血壓癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)臨床處理措施。

3.2 干體重的準(zhǔn)確控制 干體重是醫(yī)護(hù)人員確定超濾量，選擇透析器和確定透析時(shí)間的依據(jù)。水分增加要控制干體重的5%以內(nèi)，不能有明顯水腫，嚴(yán)格控制水份的攝入，避免超濾量大引起低血壓。

3.3 調(diào)整血透時(shí)超濾的速度 根據(jù)病情調(diào)節(jié)血液流量、超濾率;合理設(shè)定超濾量，以利于血漿再充盈，維持有效循環(huán)血量，低溫透析預(yù)防低血壓也有良好的效果。

3.4 合理口服降壓藥 尿毒癥維持性血透患者常伴有高血壓，應(yīng)正確指導(dǎo)降壓藥的應(yīng)用，高血壓患者若體重增加＞3 kg，血透時(shí)暫不服降壓藥。

3.5 定期對透析液進(jìn)行鈉濃度檢測 觀察透析液電解質(zhì)濃度變化，避免鈉濃度過低或過高。

3.6 做好健康教育 合理膳食、保證營養(yǎng)改善營養(yǎng)狀況，糾正貧血和低蛋白血癥，做好心護(hù)理理，提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，積極配合治療。

3.7 低血壓的緊急處理 一旦患者出現(xiàn)低血壓，立即停止超濾，讓患者取頭低位，給予氧氣，可以靜脈滴注補(bǔ)充生理鹽水或者靜脈推注高滲溶液，調(diào)高鈉透析，降低透析液溫度，降低血流量，癥狀會有所緩解，無好轉(zhuǎn)則考慮用升壓藥或下機(jī)。

4 護(hù)理體會

終末期腎衰患者進(jìn)行維持性血透發(fā)生低血壓是由于多種因素造成的，通過對39例終末期腎衰患者血透過程中產(chǎn)生的低血壓護(hù)理，發(fā)現(xiàn)對血透患者透析治療中嚴(yán)格控制超濾總量和超濾率、進(jìn)行個(gè)性化透析，做好宣教、監(jiān)測和護(hù)理等，可以有效減少血透時(shí)低血壓的發(fā)生概率。減少對維持性血透患者透析效果的不良影響，提高血透質(zhì)量，改善血透患者的生活質(zhì)量，提高尿毒癥維持性血透患者的生存率。

［1］ 葉任高，沈清.腎臟病診斷與治療學(xué).北京，人民衛(wèi)生出版社，1994:628-630.

［2］ 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).2版.北京.科學(xué)技術(shù)出版社，2003:144-146.

［3］ 佐中孜，秋葉隆，龐寶珍，等.譯.透析療法.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000:177-180.