李永泉，李墨航

(1．河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院門診部，河南 鄭州450008;2．河南中醫(yī)學(xué)院

2012 級中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)研究生，河南 鄭州450008)

李統(tǒng)華教授為河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師，幼時(shí)師從于家父李雅言先生，文學(xué)功底深厚，熟讀經(jīng)典，辨疑釋惑，其組方施藥每有創(chuàng)新，在疑難雜癥的診治中愈顯其從本溯源的經(jīng)驗(yàn)特色。李老50 余a 的臨床生涯中，善思善變，敢于創(chuàng)新，晚年專于呼吸系統(tǒng)疾病的診治，尤對支氣管哮喘分型辨治，療效頗佳?，F(xiàn)將李老在臨床中辨治支氣管哮喘的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道參考。

1 辨證論治

1．1 腎陽虧虛型

主癥:哮喘不已，端坐呼吸，喉間痰鳴，動(dòng)則氣急，心悸汗出，食少便溏，面色白或晦暗帶青，形寒怕冷，舌質(zhì)淡，苔薄白或稍膩，脈沉細(xì)、細(xì)弱或細(xì)數(shù)無力。辨證:腎陽虛衰，不能蒸化痰飲，痰飲上凌心肺，壅塞氣道，使肺失宣降，則哮喘不已，喉間痰鳴，端坐呼吸，心悸。腎虛下元不固，攝納無權(quán)，則動(dòng)則氣急;腎陽不足，脾失溫運(yùn)，納化失司，則食少便溏;衛(wèi)外之陽不固，則致汗出;陰盛于內(nèi)，陽氣不能宣達(dá)，則形寒怕冷，面色白或晦暗帶青;舌質(zhì)淡，苔薄白或稍膩，脈沉細(xì)、細(xì)弱或細(xì)數(shù)無力均為腎陽虛弱之征。治宜溫腎健脾、納氣平喘，給予加味真武湯治療。藥物組成:制附子25 g(先煎)，白術(shù)25 g，茯苓25 g，生姜15 g，白芍10 g，補(bǔ)骨脂15 g，沙苑子12 g，菟絲子20 g，甘草3 g。水煎，每日1 劑，分早晚2 次口服。

1．2 痰熱內(nèi)盛型

主癥:持續(xù)哮喘，呼吸急促，喉中痰鳴，痰色黃稠，膠黏難咯，口苦咽干，常欲飲冷，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。辨證:痰熱壅肺，肺失清肅，肺氣上逆，則哮喘痰鳴，呼吸急促，痰色黃稠，膠黏難咯;痰熱壅盛于內(nèi)，耗灼津液，則口苦咽干，常欲飲冷;舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)均為痰熱內(nèi)盛之征。治宜清化痰熱、宣肺定喘，給予清肺化痰湯治療。藥物組成:生石膏30 g，炙麻黃9 g，炙杏仁9 g，炙款冬花9 g，炙紫菀12 g，桑白皮15 g，全瓜蔞25 g，黃芩15 g，大黃5 g，葶藶子15 g，天冬12 g，桔梗9 g，玄參12 g，地龍12 g，生甘草5 g。水煎，每日1 劑，分早晚2 次口服。

1．3 寒飲內(nèi)伏型

主癥:哮喘痰鳴，胸膈滿悶，吐痰稀白，天冷受寒易發(fā)，舌質(zhì)淡，苔白滑或白膩，脈弦緊。辨證:脾陽不足，健運(yùn)失司，蘊(yùn)生痰飲，復(fù)因感寒，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，則哮喘痰鳴;肺氣郁閉，不得宣暢，則胸膈滿悶;陽虛寒盛，津液凝聚，滋生痰飲，則痰質(zhì)稀白;外寒易引動(dòng)內(nèi)飲，則天冷受寒易發(fā);舌質(zhì)淡，苔白滑或白膩，脈弦緊，皆為寒盛之象。治宜健脾溫肺、化痰平喘，給予加減小青龍湯治療。藥物組成:炙麻黃6 g，杏仁10 g，細(xì)辛3 g，前胡10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓12 g，蘇子10 g，白芥子10 g，厚樸10 g，生姜6 g，炙甘草5 g。水煎，每日1 劑，分早晚2 次口服。

1．4 陰虛內(nèi)熱型

主癥:喘息痰鳴，動(dòng)則喘甚，痰少質(zhì)黏，咯吐不利，口燥咽干，心煩面赤，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。辨證:腎陰匱乏，虛火熏蒸于肺，煉津成痰，痰阻氣道，肺失宣降，則喘息痰鳴，痰少質(zhì)黏，咯吐不利;腎水不足，精血不能互生，氣不歸元，動(dòng)則喘甚;陰虛津虧，失于濡潤，則口燥咽干;陰虛火旺，則潮熱盜汗，心煩面赤;舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，均為陰虛內(nèi)熱之征。治宜滋陰益腎、潤肺平喘，給予益腎潤肺湯加減。藥物組成:沙參15 g，天冬12 g，生山藥15 g，山茱萸15 g，熟地黃25 g，五味子15 g，枸杞子12 g，女貞子15 g，菟絲子15 g，全瓜蔞12 g，生甘草5 g。水煎，每日1 劑，分早晚2 次口服。

2 病案舉例

例1 患者，男，53 歲，1999 年11 月9 日初診。主訴:發(fā)作性哮喘9 a?，F(xiàn)病史:患者每年秋季發(fā)病，直至次年春節(jié)前后發(fā)作自然停止。此次發(fā)病已2 個(gè)月余，于每晚夜間11 時(shí)左右發(fā)作。發(fā)時(shí)端坐呼吸，張口抬肩，喉中痰鳴，唇紺汗出，動(dòng)則喘甚，咽干不欲飲。服西藥麻黃素、氨茶堿、潑尼松等藥可控制，但停藥即發(fā)。查患者面色萎黃，唇色紫暗，食少納呆，大便溏薄，每日2～3 次。舌質(zhì)淡紅，苔薄白而潤，脈洪大無力。胸部X 線示:雙肺紋理紊亂、增粗。聽診:雙肺滿布干、濕啰音及哮鳴音。西醫(yī)診斷:支氣管哮喘。中醫(yī)診斷:喘證，屬脾腎陽虛證。治宜溫腎健脾、化痰平喘，給予真武湯加味治療。藥物組成:黨參15 g，制附子25 g(先煎)，白術(shù)25 g，茯苓25 g，生姜15 g，白芍10 g，補(bǔ)骨脂15 g，沙苑子12 g，菟絲子20 g，陳皮10 g，制半夏10 g，甘草3 g。3 劑，水煎，每日1 劑，分早晚2 次口服。11 月12 日復(fù)診:服藥1 劑，當(dāng)晚哮喘平，即可入寐。停服西藥，續(xù)服上方6 劑。11 月18 日三診:述感受風(fēng)寒后咳嗽，但哮喘未發(fā)作，喉中偶有痰鳴，并有輕微胸悶感。上方去白芍、生姜，制附子減量至12 g，加干姜9 g、款冬花15 g、紫菀12 g、前胡10 g，6 劑，水煎服。12 月24 日四診:哮喘未發(fā)，痰鳴胸悶亦未出現(xiàn)，飲食增進(jìn)，精神氣力好轉(zhuǎn)，大便正常，要求鞏固治療。即與加味真武湯，生姜易用干姜10 g，加黨參15 g，原方量加大10 倍，共為細(xì)粉，水丸，每服6 g，早晚各服1 次。

按 患者素體陽虛，每逢秋冬嚴(yán)寒，則易罹患寒邪，致寒飲內(nèi)伏于肺，腎陽虧虛無以蒸化，痰飲上凌，肺失清肅則哮喘不已，端坐呼吸，張口抬肩，喉中痰鳴;腎虛攝納無權(quán)而動(dòng)則喘甚;陽虛則寒凝，故唇紺;腎陽虛衰，衛(wèi)陽不固，津液外瀉故汗出;陽虛不能蒸化水液蒸騰于上，故咽干不欲飲;腎陽不足，脾失溫運(yùn)，納化失司，故面色萎黃，食少納呆，大便溏薄。舌質(zhì)淡紅，苔薄白而潤，脈洪大無力，均為腎陽虛衰之征。故方投真武湯，以制附子大辛大熱，溫壯腎陽，化氣以散陰寒;茯苓、白術(shù)健脾滲濕;配白芍疏肝利水，緩制附子之辛燥;生姜既可協(xié)附子溫陽化氣，又能助茯苓、白術(shù)溫中健脾，共為暖腎健脾、溫陽化氣之劑;再合補(bǔ)骨脂、沙苑子、菟絲子、生姜補(bǔ)腎壯陽，溫肺化飲;合二陳湯以制半夏、陳皮燥濕化痰理氣，使氣順痰消;茯苓健脾滲濕，甘草調(diào)和諸藥，使?jié)駸o以聚，則痰無由生，共為燥濕化痰、理氣和中之劑。諸藥相合，共奏溫腎健脾、納氣平喘、燥濕化痰、溫肺止咳之劑。因藥證相符，使腎陽得煦，脾陽得溫，肺氣宣降復(fù)常，氣機(jī)調(diào)順，而哮喘得愈，嗣后以丸劑調(diào)理，以為鞏固之需。

例2 患者，女，27 歲，1994 年10 月20 日初診。主訴:哮喘時(shí)常發(fā)作已10 a?，F(xiàn)病史:10 a 來，患者因哮喘發(fā)作而無安寧之日，曾多次入院搶救治療。為控制哮喘發(fā)作，曾去江南省份居住，則哮喘加重;去黃河以北，不服藥物，哮喘即止;在鄭州則哮喘終年如一日，故每日需服氨茶堿3 次，隨身攜帶異丙基腎上腺素噴霧劑，以備不時(shí)之需。曾飲參蛤酒則遍身出現(xiàn)蕁麻疹。每晚睡后，約1 h 左右悶醒1 次，必須噴氣霧劑方可緩解一時(shí)。自感哮喘發(fā)作前胸部有緊束感，發(fā)時(shí)坐不得臥，喘息痰鳴，汗出。患者形色正常，平素稍咳，但咯痰量多，日達(dá)百口以上，痰黏，咯吐不爽，口燥咽干，服食生姜、辣椒、韭菜或油膩之品?？杉又夭∏椤Ｉ噘|(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。胸部X 線攝片示:雙肺紋理紊亂、增粗。聽診:雙肺可聞及彌漫性以呼氣期為主的哮鳴音。西醫(yī)診斷:支氣管哮喘。中醫(yī)診斷:喘證，屬痰熱內(nèi)盛證。治宜清化痰熱、宣肺平喘，給予清肺化痰湯加味。藥物組成:生石膏30 g，炙麻黃9 g，炙杏仁9 g，炙款冬花9 g，炙紫菀12 g，桑白皮15 g，全瓜蔞25 g，黃芩15 g，大黃5 g，葶藶子15 g，天冬12 g，桔梗9 g，玄參12 g，地龍12 g，生甘草5 g，白礬3 g，炒萊菔子12 g。3 劑，水煎服，每日1 劑，分早晚2 次口服。10 月23 日二診:服藥1 h 后，即喘平入睡，3 d 來僅有一夜發(fā)生哮喘，且哮喘程度己輕，咯痰量己減為每日10余口，上方去白礬、炒萊菔子，9 劑，水煎服。11 月1 日三診:持續(xù)1 周未發(fā)哮喘，停服氨茶堿等西藥，體力倍增，做家務(wù)事亦分毫不覺疲倦，效不更方，繼服上藥加減調(diào)治共47 劑而愈。次年隨訪，哮喘未發(fā)。

按 患者自幼嗜辛辣，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，10 a 前因外感風(fēng)熱，發(fā)熱咳嗽，遷延不愈而罹哮喘。現(xiàn)邪熱蘊(yùn)肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肅降無權(quán)故喘息痰鳴，坐不得臥，痰多色黃，黏滯難咯;熱蘊(yùn)于內(nèi)，迫津外泄，故汗自出;痰熱壅盛，灼耗津液，故口燥咽干;南方濕熱，內(nèi)外相合，致體內(nèi)痰熱更盛而喘亦甚;北方寒燥，致體內(nèi)痰熱稍斂，喘可暫息，服辛辣油膩之品更助體內(nèi)痰熱熏灼，故可致喘促加重。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)均為痰熱內(nèi)盛之征。治以經(jīng)驗(yàn)方清肺化痰湯加味，方中生石膏、大黃、黃芩清熱瀉火，清瀉肺熱;炙麻黃、炙杏仁、炙紫苑、炙款冬花、桑白皮降氣平喘，止咳化痰;全瓜蔞、葶藶子瀉肺降氣，祛痰平喘;天冬、玄參、桔梗、地龍清肺平喘、解毒祛痰;白礬、葶藶子清熱降氣消痰;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清化痰熱、降氣平喘、止咳化痰之效。藥后喘輕痰減，故去白礬、葶藶子，俾使痰熱得清得化，肺氣得宣得降，故喘平而愈。