劉 軍 ，鄧偉生 ，謝敬東

(1.遼寧省沈陽市第一人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110023; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，黑龍江 哈爾濱150040;3.沈陽醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽 110034)

為準(zhǔn)確了解國家基本藥物在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的使用狀況，筆者對2009年至2011年間國內(nèi)關(guān)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物可獲得性的實證研究成果進(jìn)行了分析和歸納，并針對存在的問題提出相應(yīng)的對策和建議，以期為確?；舅幬镏贫鹊捻樌麑嵤┖头€(wěn)妥推進(jìn)提供參考。

1 研究論文基本情況

通過查閱中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)等學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)，筆者檢索到2009年至2011年間國內(nèi)關(guān)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物可獲得性實證研究方面(包括內(nèi)容相關(guān)的)的論文共18篇。這些論文研究涉及的區(qū)域，既有北京、上海、廣州等國際大都市，又有成都、西安、武漢、南寧等省會城市，還有中山、新鄉(xiāng)等地市級城市。為真實掌握國家基本藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的可獲得性現(xiàn)狀，來自于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥類大學(xué)、醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會等機(jī)構(gòu)的人員相互間都有一定的合作;同時，多種研究方法、多個研究角度也被運用，有的通過統(tǒng)計藥品的采購、銷售信息數(shù)據(jù)，有的直接對相關(guān)人員進(jìn)行訪談、發(fā)放問卷調(diào)研，有的直接對醫(yī)生處方進(jìn)行分析，有的通過遴選一定數(shù)量的目錄品種，再分析這些基本藥物的具體使用狀況。

2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物可獲得性存在的問題

2.1 基本藥物使用率偏低

大量調(diào)研結(jié)果顯示，目前國內(nèi)大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的可獲得性還很低。司延斌等[1]對北京地區(qū)多家社區(qū)醫(yī)院調(diào)研發(fā)現(xiàn)，國家基本藥物目錄品種所占采購品種的比例，化學(xué)藥平均為49.91%，中成藥平均為23.16%。方維軍等[2]研究發(fā)現(xiàn)，上海松江區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用基本藥物品種為總藥物品種的37%，基本藥物的金額只占用藥總金額的18%。李鋒[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在廣州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥物可獲得性比較低。張新平等[4]發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物可獲得性很低。劉高伍等[5]對武漢市6家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場處方抽樣調(diào)研，結(jié)果顯示基本藥物的使用率非常低，為1.16% ～33.45%。宗文紅等[6]所調(diào)查的上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，國家基本藥物目錄中的藥品可獲得性約為30%。馬會穎等[7]發(fā)現(xiàn)，遼寧省多地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物使用僅占藥品消耗總額的38%。

2.2 部分基本藥物缺失嚴(yán)重

司延斌等[1]在選定的3家樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3家醫(yī)院基本藥物品種數(shù)均維持在200多個品種。曾雁冰等[8]通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有一些急救藥品和特殊疾病的藥品，由于平時用量小且突發(fā)性強(qiáng)、存貨的風(fēng)險性大而出現(xiàn)缺失。周磊等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣西某市4家樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從配送商中采購到的臨床基本藥物平均只有183個品種，基本藥物配送率僅為40.0%。劉高伍等[5]對武漢市6家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研的結(jié)果顯示，6家被調(diào)查機(jī)構(gòu)的58種常見基本藥物儲存率不高，為31.03%～62.07%。宗文紅等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，必備或急救藥品，如苯海索(安坦)、洛貝林、多巴胺、氨茶堿片及呋麻滴鼻液等在上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有缺貨或斷庫現(xiàn)象。

2.3 部分基本藥物有違遴選原則

基本藥物遴選應(yīng)堅持防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重的原則。但司延斌等[1]調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基本藥物目錄中有很多低效高毒、臨床很少用的藥物品種，如格列本脲(優(yōu)降糖)、慶大霉素等。劉曉慧[10]通過調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，一些高毒、高成本、低使用率的藥物品種被納入《基本藥物目錄》(以下簡稱《目錄》)，如高毒的鏈霉素、高生產(chǎn)成本的慶大霉素是與安全性、低廉性原則相抵觸的。

2.4 藥品種類不能滿足臨床需求

梁永華等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，《目錄》中的307種藥物有部分不符合南方地區(qū)的病種，且與居民用藥習(xí)慣的差異較大，其中的許多藥物不是居民原來認(rèn)同的藥，而居民認(rèn)同的藥物又不在《目錄》內(nèi)。陳麒駿等[12]調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基本藥物目錄品種不能滿足基層用藥需求，目錄遴選未與基本醫(yī)療服務(wù)掛鉤。劉曉慧[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)無資格收治結(jié)核病患者的社區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)中心，其基本藥物目錄中卻明確標(biāo)明包含異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等結(jié)核類疾病專用藥物。宗文紅等[6]的研究結(jié)果顯示，現(xiàn)有藥物目錄不能真正滿足上海居民的實際醫(yī)療衛(wèi)生需要。

2.5 基本藥物目錄與醫(yī)保目錄銜接性差

梁永華等[11]通過對南寧市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基本藥物目錄所圈定的藥品種類與區(qū)、市兩級醫(yī)保所圈定的醫(yī)?；舅幬锓秶休^大的差異。南寧市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診大病(慢性病)用藥手冊規(guī)定，治療15種大病(慢性病)可用516種藥品，而其中只有141種被納入國家基本藥物目錄，僅占總數(shù)的27%。周磊等[9]通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，實施國家基本藥物制度后，由于目錄品種有限、缺藥，一些病情稍重和復(fù)雜的患者只能轉(zhuǎn)市內(nèi)上級醫(yī)院治療，不僅增加了患者的醫(yī)藥費支出，而且新農(nóng)合住院報銷比例也大大降低。宗文紅等[6]認(rèn)為，現(xiàn)行的醫(yī)保政策對基本藥物目錄的支持力度不足。

3 對策與建議

3.1 提升基本藥物的使用率

由于醫(yī)師在掌握疾病、藥品信息上的優(yōu)勢，對藥品的選擇具有決定權(quán)。因此，要提升基本藥物的使用率，需規(guī)范醫(yī)師的處方行為。如何引導(dǎo)、促使醫(yī)師開具處方時優(yōu)先考慮基本藥物，除了從監(jiān)督管理上加強(qiáng)對醫(yī)師處方行為的考核、評估外，還應(yīng)通過一定的措施(完善補償機(jī)制、提高醫(yī)師工資待遇水平、增收藥事服務(wù)費等)對醫(yī)師合理使用基本藥物進(jìn)行激勵，以調(diào)動他們開具基本藥物的積極性。此外，醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥主管部門還應(yīng)加強(qiáng)宣傳、培訓(xùn)以提高醫(yī)師對基本藥物的認(rèn)知度，讓他們從心理上接受、認(rèn)可基本藥物，消除使用基本藥物的心理障礙。

3.2 采取措施確保基本藥物的供應(yīng)

基本藥物的生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)是保證其可獲得性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為保證供應(yīng)，國家應(yīng)加快生產(chǎn)、流通、價格管理、報銷等環(huán)節(jié)相關(guān)配套政策的實施，對生產(chǎn)、供應(yīng)不足的基本藥物，采取措施確保其生產(chǎn)和供應(yīng);對因利潤低而生產(chǎn)、供應(yīng)不足的基本藥物，運用價格杠桿機(jī)制促進(jìn)其生產(chǎn);對于用量小、生產(chǎn)銷售成本高的急救用基本藥物，可采取政府補貼或稅收減免等政策保障其生產(chǎn)。

3.3 《目錄》的遴選應(yīng)更具科學(xué)性、實用性

《目錄》制訂的合理性、實用性，是國家基本藥物制度順利推行的前提。從以上文獻(xiàn)報道對各地的調(diào)研結(jié)果來看，當(dāng)前國家發(fā)布的《目錄》存在一定的問題。一是收錄的部分藥品有悖于遴選原則;二是目錄內(nèi)部分藥品的實用性不強(qiáng);三是目錄品種不足，很難滿足臨床需要。為使國家基本藥物制度確實成為減輕群眾基本用藥負(fù)擔(dān)的一項國家制度，確保群眾能真正從此項制度的實施中受益，在現(xiàn)階段，國家必須進(jìn)一步做好基本藥物的遴選工作，確立更為科學(xué)的遴選原則，在充分考慮公眾的實際用藥需求和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要職能的前提下，嚴(yán)格遵照這些原則開展基本藥物的遴選工作，進(jìn)一步優(yōu)化當(dāng)前的國家基本藥物目錄。此外，由于各地區(qū)的差異性，國家還應(yīng)允許各地區(qū)根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)情況和疾病流行情況對目錄進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以使制訂的目錄更符合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生需求。

3.4 《目錄》應(yīng)與醫(yī)保政策應(yīng)緊密銜接

在國家基本藥物目錄與國家醫(yī)療保險政策的銜接問題上，除了繼續(xù)執(zhí)行“基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物”這一政策之外，還應(yīng)根據(jù)一些特殊情況，增加國家基本藥物目錄的品種，特別是一些慢性病、大病治療藥物的種類，使基本藥物目錄品種在治療這些疾病時能與醫(yī)保目錄基本保持一致，這樣，基本藥物才能真正發(fā)揮“基本保障、降低醫(yī)療費用”的作用。

[1]司延斌，趙志剛.國家基本藥物在北京地區(qū)3家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11(8):700－702.

[2]方維軍，吳婷婷，郭梅燕.上海市松江區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物應(yīng)用調(diào)研及評價[J].中國藥房，2010，21(20):1 910 －1 912.

[3]李 鋒.廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物可獲得性調(diào)查[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30(8):52－54.

[4]張新平，鄭雙江，田 昕.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物可獲得性研究[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，3(6):14 －17.

[5]劉高伍，劉 濱，劉華林，等.武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物使用現(xiàn)狀[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28(7):63－65.

[6]宗文紅，葉 強(qiáng)，李 哲，等.上海市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥物使用現(xiàn)狀及問題研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2A):414－416.

[7]馬會穎，于潤吉.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施國家基本藥物目錄情況的調(diào)查[J].醫(yī)院院長論壇，2009(6):40－43.

[8]曾雁冰，楊世民.20所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國家基本藥物供應(yīng)狀況的抽樣調(diào)查[J].中國藥事，2009，23(2):144 －148.

[9]周 磊，胡國威.某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施國家基本藥物制度現(xiàn)況調(diào)查[J].中國初級衛(wèi)生保健，2011，25(3):3 －4.

[10]劉曉慧.基本藥物目錄中部分藥品供應(yīng)缺失——北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物供應(yīng)情況調(diào)查[J].首都醫(yī)藥，2011，1(上):27－28.

[11]梁永華，賴遠(yuǎn)全，張 春，等.南寧市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實施國家基本藥物零差率現(xiàn)狀分析與評價[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(9B):2 964－2 966.

[12]陳麒駿，胡 明，駱 康.成都市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度初步實施效果調(diào)查[J].中國衛(wèi)生政策研究，2011，4(9):41－45.