曲長翠

1 根管解剖學

彎曲的根管在根管治療過程中始終是一個挑戰(zhàn)。這主要是因為傳統(tǒng)的不銹鋼器具不適合用于彎曲的根管。通過機器輔助或者手工應用鎳鈦器械，可以大大簡化處理彎曲根管的過程。由于器械本身的靈活性及其特制的尖頭，我們可以運用逐步后退法、冠向下方法以及力平衡等技術來最大限度的保留根管的原始走向。由此可以避免治療準備階段的錯誤。對于非常強烈的根管彎曲，需要在彎曲的部分按照尖端方向非常小心的使用大錐度或大直徑器械(錐度6%或以上)，注意這時經(jīng)常會出現(xiàn)根管位置移動或發(fā)生器械折斷的情況。為防止這些情況的發(fā)生，我們應首選錐度為2% 或4%以及小直徑的器械。

2 側支根管及堵塞的根管

在前期治療階段被忽略的根管通常是導致根管治療失敗的主要因素，通過使用無陰影照明和牙科顯微鏡或放大鏡并同時配合使用特制的超聲波儀器可以探明整個根管系統(tǒng)。通過牙科顯微鏡，使用其他手段很難發(fā)現(xiàn)的第二根管可以在93%上頜第一磨牙以及60%的上頜第二磨牙中準確探明。通常使用牙科顯微鏡還可以確定根管數(shù)目的特殊性。在上頜第一磨牙我們不僅發(fā)現(xiàn)了常規(guī)的4個根管入口，通過牙科顯微鏡還發(fā)現(xiàn)了第五個根管入口。

下頜第二磨牙變異形式常見于出現(xiàn)在中國南部的C形根管(52%)。在髓室底部，根管通過一個凹槽與末端根管連在一起，同時不斷延伸到頂點。事實上，在下頜磨牙區(qū)治療具有兩個或更多根管或牙根的前磨牙有相當?shù)碾y度(兩個根管的出現(xiàn)頻率:25.5%)。在這種情況下，在通向尖端之前，側支根管往往從根冠和中間三分之一處構成與主根管近于直角的支路。這時，我們可以使用超聲波器械通過側支根管將牙本質(zhì)有選擇地去除，以達到按照直線路徑進入側支根管的目的。

3 根管治療的修正

根管治療的修正是在前期根管治療沒有達到預期效果時進行的后續(xù)治療。通常下列情況應該進行修正治療:

3.1 X光顯示經(jīng)根管治療的牙齒具有持續(xù)性或新出現(xiàn)的根尖周炎癥狀。

3.2 經(jīng)根管治療的牙齒具有根尖周炎的臨床癥狀。

3.3 盡管不存在X光顯示及臨床的根尖周炎癥狀，X光及臨床癥狀顯示經(jīng)根管治療的牙齒具有不充分的根管填充(例如，填充不均勻，存在未經(jīng)治療的根管，根管系統(tǒng)中存在未填充的區(qū)域，有問題的填充材料等)。

3.4 根管填充曾經(jīng)暴露于口腔環(huán)境。

3.5 經(jīng)根管治療的牙齒具有逐步擴大的外部炎癥吸收。

導致根管治療失敗的主要原因是微生物。一方面，首次治療時殘留的微生物會直接影響后續(xù)治療，另一方面，未充分密封的頂部及根管填充會引入新的微生物。除此之外，身體對異物的排斥反應以及引起的感染也是導致根管治療失敗的可能原因。為了對抗微生物，需要去除根管充填材料以便進一步處理微生物和可能壞死的組織。由于引起根管治療失敗的微生物主要是具有耐藥性的細菌，除了通常的次氯酸鈉和乙二胺溶液外，可以用2%的洗必泰溶液沖洗。這種方法對導致根管治療失敗的病原體，例如糞腸球菌尤其有效。需要注意的是，在用次氯酸鈉沖洗后不應該直接用洗必泰沖洗，因為這樣做會形成難以去除的紅棕色的沉淀。傳統(tǒng)治療中經(jīng)常使用的氫氧化鈣對具有耐藥性的微生物，例如糞腸球菌，只能起到微弱的效果。原因在于，氫氧化鈣主要是通過其非常高的pH值產(chǎn)生效果，而糞腸球菌能夠耐受很高的pH值，因為在其細胞膜內(nèi)有一個集成的質(zhì)子泵可以中和高pH值。實踐表明，使用洗必泰可以達到明顯的高于傳統(tǒng)氫氧化鈣的抗菌效果。

如果前期治療過程中的預處理沒有錯誤，根管治療的修正過程就會相對簡單。通過機械驅(qū)動的鎳鈦器械，或者手工器械可以很容易的去除根管填充材料。在某些情況下，前期治療中形成的階梯會使修正過程中的預處理和物理定型變得困難。這時我們可以將器械尖端1～2 mm彎曲到約45°，從而通過或磨平階梯。

4 去除樁釘和螺絲

在根管治療的修正過程中，為了清洗和消毒根尖的根管系統(tǒng)，必須先去除牙根部的樁釘和螺絲。而使用超聲波是首選的手段。超聲波的能量可以切斷根管壁與樁釘或螺絲之間的固定連接。由此金屬阻斷變得松動從而進一步去除。在去除樁釘或螺絲后，由長型金剛石制成的超聲波器械頭還可以直接用于去除根管填充物與樁釘或螺絲之間的固定連接剩余物。

5 去除折斷的器械

在修正治療過程中，如何去除根管治療預處理時折斷的器械構成了一個特殊的挑戰(zhàn)。這時結合使用牙科顯微鏡和超聲波儀器可以幫助我們清除牙冠末端折斷的器械。此外還可以使用一種輔助工具:螺絲夾，它可以將碎片楔合在一個楔形空心管中，然后將碎片從根管中移除。根據(jù)目前的使用統(tǒng)計，清除折斷器械的成功率可以達到87%。如果根管中碎片的根尖片段經(jīng)過正確地化學-機械處理，一些器械的通路通常也會幫助其移除。

6 縱向裂縫

牙根縱裂一直是個很難解決的難題，一般情況下需要拔牙或者拔出牙根?？v裂往往難以診斷。臨床上，經(jīng)常表現(xiàn)為牙槽骨的明顯退化。通?？v裂只有在外科手術后才可以完全確定。盡管有些方法在醫(yī)學研究中達到了較好的效果，例如通過粘合劑將裂片粘合在一起的牙齒再植術，但在臨床中對縱裂仍然沒有成熟實用的治療方法。

7 結論

基于準確的診斷和治療，許多在過去被認為必須拔除的牙齒可以在今天通過先進的根管治療技術及器械，例如鎳鈦器械，牙科顯微鏡，超聲波儀器等得到成功地治療。盡管根管強彎曲，廢棄堵塞和側支根管在根管治療過程中仍是一個挑戰(zhàn)，通過適當?shù)募夹g和輔助器械，這些難題，甚至包括含斷裂器械的牙齒，都可以得到很好解決。對根管治療技術來說，其應用的根本限制在于治療縱裂的牙齒，特別是當牙齒硬組織殘留的修復性很差時。