閆志平 刁占林

鼻出血是鼻科的常見的急癥，長期以來首選的治療方式就是前后鼻孔填塞，具有一定的盲目性，而且鼻腔反復(fù)填塞后，常會造成黏膜形成創(chuàng)面，易導(dǎo)致粘連。2008年2月至2011年3月，我科在鼻內(nèi)鏡下用膨脹海綿填塞治療89例鼻出血，療效較好，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男54例，女35例，年齡41～80歲。患者均為單側(cè)鼻出血，右側(cè)51例，左側(cè)38例，89例前鼻鏡下均未見明確出血部位，所有患者均除外鼻腔鼻竇腫瘤及血液病。

1.2 治療方法 ①尋找出血點:在鼻內(nèi)鏡下用1%的卡因腎上腺素棉片(1%丁卡因10 ml加1∶1000的腎上腺素1 ml，高血壓患者慎用腎上腺素)表面麻醉鼻腔黏膜2～3次。在吸引器和鼻內(nèi)鏡指引下仔細(xì)尋找出血部位。出血狀態(tài)下尋找出血點可見活動出血部位或明確出血點;非出血狀態(tài)下尋找出血點，用麻醉棉片充分收斂麻醉后，用吸引頭清理鼻腔時，注意積血部位，大致判斷出血來源，內(nèi)鏡下首先仔細(xì)檢查此處。如果鼻腔清潔，未見可疑出血部位，鏡下依次仔細(xì)檢查接近鼻頂?shù)谋侵懈羟安亢椭胁?，必要時應(yīng)將中鼻甲推向外側(cè)，仔細(xì)檢查與中鼻甲對應(yīng)的鼻中隔部分。然后，再仔細(xì)檢查中鼻道內(nèi)，特別是中鼻道后段。檢查是中鼻道狹窄可將中鼻甲輕微骨折內(nèi)移。最后，檢查下鼻道內(nèi)，如鼻內(nèi)鏡進(jìn)入下鼻道困難，可同樣行鼻甲骨折內(nèi)移。如仍不能發(fā)現(xiàn)確切出血點，可清除鼻腔內(nèi)全部填塞物，留院密切觀察，待出血狀態(tài)時，重復(fù)上述檢查。②止血:在鼻內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，采用局部填塞膨脹止血海綿，將膨脹止血海綿表面涂以紅霉素眼膏，盡量推壓至出血部位，待滲出血液將海綿膨脹后，觀察是否仍有出血，如有再塞入一塊，觀察，出血徹底控制，亦可根據(jù)出血部位將膨脹止血海綿剪成適當(dāng)大小填塞止血。③術(shù)后治療:術(shù)后予口服抗生素3 d，48～72 h撤出膨脹止血海綿。

2 結(jié)果

89例患者經(jīng)膨脹止血海綿填塞止血，83例取出未再出血，5例反復(fù)填塞2～3次均未再出血，1例患者經(jīng)電凝后止血。

3 討論

鼻出血是耳鼻喉科的常見急癥，鼻出血中以鼻腔深部出血的處理最為棘手。這些出血點常常位于鼻腔狹窄和隱蔽部位，前鼻鏡下難以窺及，應(yīng)用傳統(tǒng)的前后鼻孔填塞缺乏針對性，有一定的盲目性，其成功率36% ～80%［1］，盡管表面上血是止住了，但真正出血點并未得到有效壓迫。48 h取出填塞物后，再次出血難以避免，反復(fù)填塞或用油紗條、碘仿紗條等持續(xù)填塞5～7 d，極易造成黏膜糜爛。而且鼻腔深部出血多發(fā)生在年齡偏大的，有高血壓，心臟病的患者，反復(fù)填塞容易引起心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險;動脈結(jié)扎，由于側(cè)枝循環(huán)的迅速建立，效果依然無法預(yù)測，雖在長期的反復(fù)治療后，多數(shù)最終可以痊愈，但代價慘重。找到明確出血點行有效的填塞成了鼻出血治療的關(guān)鍵，隨著鼻竇內(nèi)窺鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，為鼻出血的檢查、治療提供了更加準(zhǔn)確的技術(shù)手段，明顯提高了鼻出血的診斷和治療水平［2］。鼻內(nèi)鏡直視下，針對確切出血點進(jìn)行的膨脹止血海綿填塞，與傳統(tǒng)方式相比有很多優(yōu)點:①中、下鼻道內(nèi)，鼻中隔頂部等狹窄、隱蔽處的出血點，激光、微波操作困難，出血狀態(tài)下更是無法使用，而且作為一種熱損傷，黏膜反應(yīng)重，恢復(fù)期長。膨脹止血海綿不僅取材方便，操作靈活，而且尤其適用于出血狀態(tài)下的鼻出血。同時，除內(nèi)窺鏡外，不需要其他特殊設(shè)備，可以廣泛適用于各級醫(yī)院。②膨脹止血海綿體積小，進(jìn)入鼻腔方便，遇血或水體積可膨脹至原來的10倍［3］，膨脹止血海綿它幾乎可放置鼻腔的任何部位而不移位，自動增加局部張力，提高止血作用。③另外，鏡下針對確切出血點，可以依據(jù)出血部位剪成相應(yīng)大小填塞相應(yīng)部位僅做小范圍填塞，能夠在一定程度上保持鼻腔通暢，術(shù)后反應(yīng)輕，痛苦小，這一點對于伴有高血壓、心臟病的患者尤為重要。而且止血效果肯定。鼻內(nèi)鏡下膨脹止血海綿填塞止血方便，有效，痛苦小，符合現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)治療原則，應(yīng)逐步成為治療鼻腔深部出血的一種首選方法。

［1］王斌全，黃蒲輝.鼻內(nèi)窺鏡下STL接觸式激光治療鼻后部出血.臨床耳鼻咽喉雜志，1998，12(1):41.

［2］秦基云.鼻內(nèi)窺鏡下微波治療鼻出血.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2(3):52.

［3］張云高，王蘇，何志剛，等.高膨脹止血材料在急診嚴(yán)重鼻出血中的應(yīng)用.廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(1):95.