王弦李寧

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鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融行下鼻甲減容術(shù)應(yīng)用分析

王弦1李寧1

目的 討論鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融應(yīng)用于下鼻甲減容術(shù)的可行性及其特點(diǎn)。方法 將2012年1月～2014年1月在鼻內(nèi)鏡下行下鼻甲黏膜下低溫等離子消融術(shù)的89例患者（觀察組）與2008年9月～2011年12月行傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)的92例患者（對(duì)照組）比較。結(jié)果 觀察組在改善鼻腔通氣方面有效率高于對(duì)照組，但差別不明顯；在術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥方面（如出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)腔黏連及鼻腔干燥等），觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融行下鼻甲減容術(shù)符合微創(chuàng)理念，療效滿意，值得在臨床中推廣。

慢性肥厚性鼻炎；鼻內(nèi)鏡；低溫等離子；下鼻甲減容手術(shù)

1首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院（北京，100043）

下鼻甲是鼻腔外側(cè)壁的重要結(jié)構(gòu)，具有調(diào)節(jié)鼻腔氣流運(yùn)行軌跡、對(duì)空氣進(jìn)行加溫加濕的重要作用。一旦下鼻甲出現(xiàn)以黏膜、黏膜下層、甚至骨質(zhì)的局限性或彌漫性增生肥厚為特點(diǎn)的慢性炎癥，就會(huì)影響鼻腔通氣從而導(dǎo)致頭痛、睡眠不佳、嗅覺障礙等癥狀。近年來研究發(fā)現(xiàn)，鼻腔擴(kuò)容術(shù)可以通過增加鼻腔有效通氣容積從而降低患者鼻阻力，而下鼻甲減容手術(shù)正是鼻腔擴(kuò)容術(shù)的重要步驟之一。近年來有國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為成功的鼻竇手術(shù)大多可使下鼻甲黏膜恢復(fù)正常，因此多數(shù)下鼻甲肥厚同時(shí)伴有慢性鼻竇炎鼻息肉的患者在行內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后鼻腔通氣改善，無需再行下鼻甲減容手術(shù)。但對(duì)于部分頑固性下鼻甲肥厚（尤其下鼻甲骨性肥厚）的患者，下鼻甲減容術(shù)仍然是解決問題的基本方法。下鼻甲減容術(shù)有多種術(shù)式，包括黏膜下鼻甲成形術(shù)、鼻甲部分切除術(shù)、鼻甲完全切除術(shù)及透熱療法（通常用于黏膜下）等［1］。隨著對(duì)鼻腔生理功能的逐步認(rèn)識(shí)和重視，下鼻甲手術(shù)應(yīng)向“保護(hù)下鼻甲功能的同時(shí)將其縮小到最佳體積”的目標(biāo)不斷進(jìn)?。?］。我科自2012 年1月起在鼻內(nèi)鏡下行下鼻甲黏膜下低溫等離子消融術(shù)，術(shù)后隨訪6月，療效滿意?，F(xiàn)將2012年1月～2014年1月行該術(shù)式的89例患者與2008年9月～2011年12月行傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)的92例患者對(duì)照，報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料

我科自2008年9月～2014年1月共收治符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］的慢性肥厚性鼻炎患者181例，主訴均為鼻堵，經(jīng)長(zhǎng)期藥物保守治療無效。選2012年1月～2014年1月在鼻內(nèi)鏡下行下鼻甲黏膜下低溫等離子消融術(shù)89例為觀察組，其中男53例，女36例；年齡18～49歲，平均33歲；病程2～13年不等，平均5年。單純下鼻甲肥厚63例（骨性肥大34例，黏膜增厚肥大29例），同時(shí)伴有鼻竇炎鼻息肉10例，鼻中隔偏曲16例；曾行內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)及鼻中隔手術(shù)患者12例。選2008年9月～2011年12月行傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)92例為對(duì)照組，其中男59例，女33例；年齡20～45歲，平均32歲；病程3～15年不等，平均7年。單純下鼻甲肥厚66例（骨性肥大28例，黏膜增厚肥大38例），同時(shí)伴有鼻竇炎鼻息肉20例，鼻中隔偏曲6例；曾行內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)及鼻中隔手術(shù)患者9例。

2手術(shù)方法

治療組所有患者手術(shù)均在局麻強(qiáng)化下進(jìn)行。選擇0°Wolf鼻內(nèi)鏡、射頻等離子體手術(shù)系統(tǒng)（優(yōu)尼特Unitec）、E111打孔消融刀頭，主機(jī)功率設(shè)定為5檔。伴有鼻竇炎鼻息肉和鼻中隔偏曲的先行內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)及鼻中隔矯正術(shù)后再行下鼻甲消融術(shù)。用1%利多卡因行下鼻甲黏膜下浸潤(rùn)麻醉，E111打孔消融刀頭沾生理鹽水后，踩消融腳踏從下鼻甲前端進(jìn)入，沿黏膜下緩慢滑行至下鼻甲后端但不穿透，時(shí)間為15～20s。然后踩凝血腳踏緩慢退出，時(shí)間同樣為15～20s。根據(jù)下鼻甲黏膜肥厚程度，一般選擇在下鼻甲前端打3～4個(gè)孔即可。伴隨下鼻甲骨性肥大的同時(shí)行下鼻甲骨折外移術(shù)。術(shù)畢可見下鼻甲距鼻腔底部及鼻中隔＞3mm左右，下鼻甲體積減少約50%。用可吸收膠原蛋白海綿貼附創(chuàng)面，術(shù)后24h起生理鹽水鼻腔沖洗，4次/日，共1月。

對(duì)照組患者在局麻強(qiáng)化鼻內(nèi)鏡下行傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)。用含腎上腺素的1%利多卡因黏膜下局部浸潤(rùn)麻醉下鼻甲后，用下鼻甲骨剪從前至后剪除下鼻甲肥厚黏膜及增生的下鼻甲骨質(zhì)（切除范圍不超過1/3），高膨脹海綿行鼻腔填塞。術(shù)后48h取出膨脹海綿后生理鹽水鼻腔沖洗，4次/日，共1月。

3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］：

治愈：鼻腔通氣良好，下鼻甲黏膜色澤恢復(fù)正常，下鼻甲與鼻中隔、鼻底間距＞3mm左右，中鼻甲可見；顯效：通氣較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有用減充血?jiǎng)?，下鼻甲與鼻中隔、鼻底間距＜3mm，黏膜表面不甚光滑，色澤暗紅；無效：通氣無改善，下鼻甲體積無明顯縮小。治愈率和顯效率合計(jì)為有效率。

結(jié)果

兩組術(shù)后均門診隨訪6月評(píng)定療效：觀察組在改善鼻腔通氣方面有效率高于對(duì)照組，但差異不明顯（見表1）；在術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥方面（如出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)腔黏連及鼻腔干燥等），觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（見表2）。

表1　兩種不同方式的下鼻甲減容術(shù)療效評(píng)判（例，%）

表2　兩種不同方式的下鼻甲減容術(shù)并發(fā)癥比較

討論

下鼻甲減容術(shù)是耳鼻咽喉科臨床常見手術(shù)，理想的下鼻甲減容術(shù)是既去除肥厚的下鼻甲黏膜下組織和/或肥大的下鼻甲骨，又完整保留鼻甲表面的黏膜，從而起到保護(hù)下鼻甲黏膜功能的作用［5］。有國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為理想的下鼻甲手術(shù)應(yīng)達(dá)到以下效果：①縮小肥大的下鼻甲體積；②恢復(fù)下鼻甲在鼻腔內(nèi)的正常形態(tài)；③恢復(fù)正常鼻阻力；④盡可能多的保留下鼻甲黏膜；⑤操作簡(jiǎn)單易行［6］。既往傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術(shù)后盡管鼻腔相當(dāng)寬敞，卻仍感覺到鼻堵，這可能是由于切除了下鼻甲表面和內(nèi)側(cè)面上的氣流受體造成的。低溫等離子下鼻甲消融術(shù)是近幾年新發(fā)展的微創(chuàng)技術(shù)，其原理是:當(dāng)?shù)入x子刀電極插入腫大的下鼻甲黏膜時(shí)，帶電粒子所帶能量打斷組織細(xì)胞中的分子鍵，破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，使其壞死脫落；同時(shí)手術(shù)系統(tǒng)能將溫度精確控制在40～70℃，在黏膜下形成13mm×5mm的熱收縮帶，使膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)收縮，形成組織體積減容效果，不損傷黏膜表面，維持正常黏膜的生理功能［7］。因此許多專家認(rèn)為，等離子黏膜下消融符合現(xiàn)代微創(chuàng)原則，操作簡(jiǎn)單，療效滿意，應(yīng)作為下鼻甲減容術(shù)的首選方法［8］。

本組觀察組病例在鼻內(nèi)鏡下行下鼻甲黏膜下低溫等離子消融術(shù)，有效縮小下鼻甲體積，同時(shí)保護(hù)正常黏膜，最大程度的保存了下鼻甲黏膜的氣流受體，既解除了鼻塞，又能保留下鼻甲黏膜功能，并在不遺留術(shù)后干痂的同時(shí)使下鼻甲體積減少約50%，避免了術(shù)腔粘連，無骨質(zhì)裸露，無過大創(chuàng)面。與傳統(tǒng)術(shù)式相比具有術(shù)中出血少、創(chuàng)面愈合快、無術(shù)腔粘連、鼻腔干燥輕微及術(shù)后無需鼻腔填塞等特點(diǎn)。因此我們認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融行下鼻甲減容術(shù)符合微創(chuàng)理念，療效滿意，值得在臨床中推廣。

1韓德民.內(nèi)鏡鼻竇外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:19－21.

2唐雋，張超，曾勇，等.低溫射頻減容術(shù)治療下鼻甲肥大的遠(yuǎn)期療效觀察［J］.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008，14（2）：123－125.

3卜國(guó)玄.鼻科學(xué)［M］.上海：科學(xué)出版社，2000：280－282.

4林尚澤，主編.耳鼻咽喉科疾病診斷療效評(píng)定依據(jù)及有關(guān)解剖生理數(shù)據(jù) ［M］.貴陽：貴州科技出版社，2002：39－40.

5陳合新，史劍波，文衛(wèi)平，等.黏膜下成形術(shù)治療下鼻甲肥大的臨床效果探討 ［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2008. 26（2）：213－215.

6Chang CW，Ries WR.Surgical treatment of the inferior turbinate new techniques［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2004，12（1）：53－57.

7郭曉民，陳廣理，王俊周，等.不同方法治療慢性肥厚性鼻炎療效分析［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012.16（16）：2093-2094.

8鐘貞，肖水芳，王惠麗，等.等離子下鼻甲部分消融術(shù)與吸切鉆下鼻甲部分切除術(shù)［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13（5）：317-321.

（收稿:2014-10-14修回：2015-01-14）

王弦，主治醫(yī)師.Email:wangxian036928@sina.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.021