周豐 涂海螺 張耀明 張盛金

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科常見病之一，不僅影響鼻腔通氣功能，而且還可以引起鼻出血、頭痛及慢性鼻-鼻竇炎等病癥。隨著鼻內鏡技術的發(fā)展及日益成熟，鼻內鏡下鼻中隔矯正術已成為手術治療鼻中隔偏曲的主要方法。由于光線好，視野清晰，比額鏡下傳統(tǒng)鼻中隔手術更為優(yōu)越，術后并發(fā)癥少，但也可能發(fā)生鼻中隔血腫、穿孔及鼻腔粘連、鼻中隔黏膜擺動、鼻梁塌陷等并發(fā)癥。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，我科對鼻內鏡下鼻中隔成形術的手術方法進行了改良，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2006年5月～2010年5月就診我科的鼻中隔偏曲患者220例，分為兩組。治療組105例，其中男性75例、女性30例;年齡21～50歲，平均32.2歲。主要癥狀有鼻塞、頭痛、鼻出血等。伴鼻竇炎40例、下鼻甲肥大25例。對照組115例，其中男性81例、女性34例;年齡20～53歲，平均31.5歲。伴鼻竇炎45例、下鼻甲肥大30例。兩組患者年齡分布和治療前的鼻中隔偏曲類型、部位、程度及合并癥等大致相同。

1.2 方法 兩組病例均在全身麻醉或局部麻醉下行鼻內鏡手術。

治療組:切口位于鼻中隔左側，在鼻中隔黏膜與皮膚交界處行弧形切口(如果鼻中隔偏曲位置在鼻中隔軟骨前端，切口可向前移至鼻小柱的側面皮膚弧形切開)，分離鼻中隔黏骨膜，直至后方篩骨垂直板;在鼻中隔軟骨與篩骨垂直板、犁骨連接處離斷，分離對側鼻中隔骨質部分的黏骨膜，暴露偏曲的骨質部分，去除棘突骨質，盡量保留鼻中隔骨質部分的大部分，通過骨折移動矯正篩骨垂直板。鼻中隔軟骨的處理:下緣明顯偏曲部分，可部分切除并保留大部分軟骨;對瓦形或鍋形彎曲，可行一條或數(shù)條條形軟骨切除;或者行一個或多個“十”字切除條形軟骨進行減張，從而使軟骨能夠伸展、鋪平。手術切口處縫合一針，雙側鼻腔填塞膨脹海綿。對照組:行傳統(tǒng)鼻中隔黏膜下切除術，術后雙側鼻腔填塞膨脹海綿。兩組病例如伴鼻竇炎或下鼻甲肥大者，同期行鼻竇開放術及下鼻甲成形術。

所有病例術后常規(guī)靜脈滴注抗生素，最多7 d;用止血藥1～2 d。術后24 h抽出雙側鼻腔填塞物。每日用生理鹽水沖洗鼻腔。術后第7天，拆線出院。定期隨訪3個月，進行療效評價。

1.3 療效評定標準 治愈:原有癥狀消失，鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正滿意，鼻中隔位正中，雙側鼻腔通暢;有效:癥狀消失，鼻中隔偏曲大部分矯正，鼻腔通暢。無效:仍有鼻塞、頭痛、鼻出血等癥狀，鼻中隔偏曲大部分未被矯正或再度偏曲，鼻腔有明顯狹窄部位。

2 結果

1)治療組與對照組治療效果及并發(fā)癥比較見表1。

表1 治療組與對照組治療效果及并發(fā)癥比較

兩組療效差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.024，P ＞0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率，治療組明顯低于對照組(χ2=9.44，P＜0.05)。其中，治療組105例出現(xiàn)鼻中隔血腫4例，經抽出積血、雙側鼻腔加壓3 d后恢復正常;對照組115例中，出現(xiàn)鼻中隔穿孔4例、外鼻畸形3例、鼻中隔血腫5例、鼻中隔擺動9例。

2)治療組中，全身麻醉57例，局部麻醉48例，治療效果見表2。兩組不同麻醉方式的療效及并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

表2 不同麻醉方式對鼻中隔成形術療效的影響

3)治療組中，單純進行鼻中隔成形術與同時進行鼻竇開放術或下鼻甲成形術的療效比較見表3。治療組中，單純行鼻中隔成形術與同時行鼻竇或下鼻甲手術的療效及并發(fā)癥比較，經χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義。

表3 單純鼻中隔成形術與同時行鼻竇開放術或下鼻甲成形術的療效比較

3 討論

隨著20世紀70年代鼻內鏡的應用，鼻中隔矯正手術可以在鼻內鏡直視下進行，手術并發(fā)癥明顯減少［1］。但是，傳統(tǒng)的鼻內鏡下鼻中隔黏膜下切除術仍然存在一定缺陷:①術中切除了大部分軟骨，術后發(fā)生鼻中隔穿孔、擺動的可能性較大;②對于高位偏曲，可能出現(xiàn)矯正不足或鼻梁塌陷［2］。隨著鼻內鏡技術應用的不斷成熟，許多學者都在保留鼻中隔支架的基礎上，盡量保留鼻中隔的軟骨和骨性成分，從而避免由于過多切除軟骨和骨質而導致鼻中隔松弛、擺動及鼻的緩慢變形，如鞍鼻、鼻背過寬、尖上區(qū)塌陷、鼻中隔穿孔等［3-4］。

鼻中隔的組成包括鼻中隔軟骨、犁鼻軟骨、篩骨垂直板、犁骨、腭骨鼻嵴、上頜骨鼻嵴。根據(jù)骨的生長發(fā)育，顱骨完成較早，鼻中隔軟骨發(fā)育完成較晚。因此，在鼻中隔骨性成分發(fā)育完成后，軟骨成分還在生長。兩種不同骨質成分發(fā)育的時間不同，從而在鼻中隔軟骨與周邊骨質之間的連接處成為受力的核心部位，導致鼻中隔偏曲形成［5］。因此，手術通過離斷鼻中隔軟骨與骨性成分后，解除了軟骨與骨之間的張力，從而使由此張力引起的偏曲很快得到矯正。再分別矯正偏曲的鼻中隔骨質部分和鼻中隔軟骨部分，就可達到較好矯正鼻中隔的目的。

對于鼻中隔骨質部分，去除嵴突骨質，盡量保留正常的篩骨垂直板骨質，通過骨折后移位矯正篩骨垂直板，鑿除對上頜骨骨嵴造成偏曲的部位。這樣對防止術后鼻中隔松弛、擺動及穿孔等的發(fā)生有很大幫助。對鼻中隔軟骨部分偏曲者，給予“十”字切除條形軟骨進行減張，必要時作多條“十”字軟骨條形切除。也可根據(jù)Hellmich效應［6］，在凹面劃痕，使軟骨會自發(fā)性向凹面突起，從而達到矯正鼻中隔軟骨偏曲的目的，使鼻中隔軟骨及骨質部分得到最大保留，并達到恢復正常生理功能的鼻中隔。

如果鼻中隔偏曲的部位只是單純的骨棘或嵴突，可以只在骨棘或嵴突的前端切開黏骨膜，暴露骨棘或嵴后，給予鑿除［7］。鼻中隔成形術中最大限度地保留了鼻中隔軟骨及骨質，使鼻中隔穿孔、擺動等并發(fā)癥大大降低。本組病例結果還顯示，手術療效與麻醉方式及是否同期行鼻竇或下鼻甲手術無關。當然，手術并發(fā)癥的發(fā)生還可能因術者的技巧與經驗不同而產生差別。因此在本組病例中，手術都由高年資主治以上醫(yī)師完成。

在鼻中隔成形術中要注意:①支撐鼻中隔軟骨的支架有2個重要的著力點。一是，鼻中隔軟骨與篩骨垂直板連接的高位，這是引起鼻中隔高位偏曲的主要原因。此處離斷后，切除的骨質要適當，在切除多余的骨質后能剛好復位銜接前端的軟骨。在最高的連接處不要完全離斷，以免發(fā)生鼻背塌陷。二是，鼻中隔軟骨與上頜骨鼻嵴連接處，這里勿切除過多骨質，以免發(fā)生鼻尖上塌陷。②在分別矯正軟骨與骨質后，把鼻中隔軟骨再復位至上頜骨骨嵴處，使鼻中隔軟骨有骨質支撐，而不會導致術后外鼻畸形。③對鼻中隔軟骨前端偏曲者，手術切口需前移至鼻小柱，分離、暴露鼻中隔軟骨前端，根據(jù)偏曲的軸位不同，延偏曲軸線切除適當?shù)臈l形軟骨，矯正鼻中隔。④在鑿除偏曲的上頜骨鼻嵴時，要注意勿損傷血管。如不可避免出現(xiàn)骨質出血，要用骨蠟進行充分止血，否則易導致鼻中隔血腫。⑤鼻中隔軟骨呈鍋形或瓦形時，要行多個“十”字切除條形軟骨;并且術后填塞時間要延長至48 h以上，以免術后軟骨反彈再次偏曲。⑥鼻中隔成形術適用于大部分鼻中隔偏曲患者，但也有一些鼻中隔偏曲患者，如陳舊性嚴重鼻中隔骨折、鼻中隔軟骨肥厚重疊、嚴重的骨棘或嵴突等，這時需通過傳統(tǒng)鼻中隔矯正方法把軟骨或骨質去除才能達到矯正鼻中隔的目的。

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