楊東輝 梁敏志 陳聲偉

耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥多發(fā)生于農(nóng)村，臨床表現(xiàn)不典型，病情錯綜復(fù)雜，加上臨床醫(yī)師對此類疾病接觸少，認識欠缺，早期診斷仍有一定困難?，F(xiàn)將2003年3月～2010年10月收治的耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥21例的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料 21例患者中，男性13例、女性8例;年齡7～62歲，平均21.5歲。耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥包括:腦膿腫9例(顳葉7例、小腦1例、小腦合并顳葉1例)、腦膜炎5例、靜脈竇血栓性靜脈炎4例、硬膜外膿腫3例。繼發(fā)于膽脂瘤型中耳炎14例、骨瘍型中耳炎3例、隱蔽性中耳炎2例、Modini畸形2例。有反復(fù)耳流膿史18例。12例起病前有上呼吸道感染、游泳時耳內(nèi)進水等誘因。所有患者均有發(fā)熱，體溫＞39℃者5例、38～39℃者10例、37～38℃者6例;劇烈頭痛19例，其中12例頭痛位于同側(cè)顳頂部或同側(cè)枕頸部，7例呈整個頭部彌漫性疼痛。嘔吐16例、神志改變17例、自發(fā)性眼震5例、失語癥1例、頸抵抗8例、共濟失調(diào)2例、肌張力減低1例、肢體偏癱1例，陽性定位體征55.6%。外耳道膽脂瘤肉芽堵塞13例、鼓膜松弛部小穿孔3例、鼓膜穿孔愈合2例、鼓膜完整3例。21例均行耳部及頭顱CT平掃檢查，其中6例未能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，經(jīng)行磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查后確診(圖1)。影像學(xué)顯示:天蓋破壞10例、乙狀竇骨壁破壞6例、天蓋及乙狀竇骨壁完好3例、外半規(guī)管破壞7例、蝸迷路受破壞2例、Modini畸形外淋巴漏2例(圖2)。

1.2 方法 除1例病情突發(fā)危急出現(xiàn)腦疝，行顱鉆孔引流術(shù)外，其余20例均行耳顯微手術(shù)。其中單純?nèi)橥桓涡g(shù)8例;乳突根治術(shù)+腦膿腫穿刺引流6例;乳突根治術(shù)+顱鉆孔腦膿腫引流1例;乳突根治術(shù)+腦膿腫切除術(shù)1例;乳突根治術(shù)+靜脈竇切開膿腫清除及血栓取出2例;外淋巴漏修補術(shù)2例。

圖1.耳源性血栓性靜脈竇炎

圖2.引起耳源性腦膜炎的Modini畸形

行單純?nèi)橥桓涡g(shù)的8例中，3例耳源性硬膜外膿腫在行乳突根治術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳突天蓋、乙狀竇板破壞或有瘺管溢膿;磨除受破壞的疏松骨質(zhì)，見膿腫位于顳葉硬腦膜外及乙狀竇周圍，伴硬腦膜壁肉芽增生，吸除積膿，摘除肉芽，暴露正常腦膜，見腦膜無膨隆，搏動正常，結(jié)合術(shù)前影像檢查，無硬膜下膿腫等其他并發(fā)癥，確定病灶已清除。3例中耳炎性腦膜炎中，2例耳蝸及半規(guī)管受肉芽及膽脂瘤破壞，因外淋巴可通過蝸導(dǎo)管與蛛網(wǎng)膜下腔相通，考慮經(jīng)迷路感染腦膜;另1例無明顯骨質(zhì)破壞，考慮經(jīng)導(dǎo)血管感染。乳突根治術(shù)中清除中耳炎病灶，封閉迷路缺損，阻斷感染途徑。2例耳源性靜脈竇血栓性靜脈炎行乳突根治術(shù)時檢查竇壁充血、增厚，穿刺無回血，但無膿液，不予切開，徹底清除中耳病灶結(jié)合抗感染治療。

2 結(jié)果

隨診1～2年，1例死亡，20例治愈。圖3為典型病例治療前后情況。治愈的20例中，19例干耳，1例術(shù)腔仍有少量分泌物。全部患者顱內(nèi)并發(fā)癥無復(fù)發(fā)。

圖3.耳源性腦膿腫

3 討論

耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥的癥狀、體征主要包括:耳流膿、頭痛、發(fā)熱、嘔吐、意識改變、神經(jīng)體征及耳部體征等。這些癥狀、體征表現(xiàn)復(fù)雜、隱蔽，主要體現(xiàn)在:①顱內(nèi)并發(fā)癥多繼發(fā)于慢性中耳炎急性發(fā)作期，發(fā)病前多數(shù)有上呼吸道感染等誘因，通常會考慮為該誘因所致的發(fā)熱、頭痛、嘔吐。激素及抗生素的應(yīng)用又往往使其在短期內(nèi)得以緩解。本組16例(76.2%)屬中低熱，高熱患者少，有別于既往典型表現(xiàn)。②膽脂瘤型中耳炎半規(guī)管常受破壞，并發(fā)周圍性眩暈、頻繁嘔吐，易致低鈉、酸中毒，引起嗜睡、乏力、表情淡漠，易忽略顱內(nèi)并發(fā)癥所致的意識改變。③腦膿腫常引起患側(cè)頭痛，其癥狀取決于包膜外層組織水腫、腦炎區(qū)域所在的部位和炎癥侵襲程度，而并非膿腫本身。當(dāng)腦膿腫周邊水腫區(qū)多較廣泛，頭痛會累及全頭部，呈彌漫性［1］，定位困難。④由于病變大多數(shù)處于早期階段，本組9例腦膿腫病例中僅出現(xiàn)失語癥1例、共濟失調(diào)2例、肌張力減低1例、肢體偏癱1例，陽性定位體征的出現(xiàn)率為55.6% ，比文獻［2］所報道的 74.29% 低。另外，顱內(nèi)并發(fā)癥常會交織在一起，顳葉腦膿腫又可合并小腦膿腫等，使腦膿腫定位更困難。⑤并發(fā)癥多因中耳炎癥引流不暢所致，當(dāng)鼓膜松弛部小穿孔被痂皮或肉芽遮蓋，耳流膿癥狀常不明顯。有時膽脂瘤通過外耳道內(nèi)后壁向乳突生長，鼓膜正常，易忽視。⑥膽脂瘤型和骨瘍型中耳炎仍是最常見病因。本組繼發(fā)于膽脂瘤型中耳炎14例、骨瘍型中耳炎3例。通過破壞中耳乳突腔周圍骨壁，感染灶直接侵犯硬腦膜而進入腦內(nèi)仍是慢性中耳炎引起顱內(nèi)并發(fā)癥的主要感染途徑［3］。值得重視的是，本組4例顱內(nèi)并發(fā)癥繼發(fā)于隱蔽性乳突炎或Modini畸形，其中3例長達1～2年病因仍未得到明確，1例Modini畸形被誤診為中耳乳突炎予乳突根治術(shù)。隱蔽性乳突炎可導(dǎo)致嚴(yán)重的顱內(nèi)外并發(fā)癥［4］，其鼓膜往往完整。Paparella等［5］報道，123個有炎癥改變的顳骨標(biāo)本，鼓膜有穿孔者只占19.5%。Modini畸形，感染通過咽鼓管蔓延至中耳，可經(jīng)未閉合的前庭窗(卵圓窗)感染外淋巴;而外淋巴瘺常與腦脊液相通，從而導(dǎo)致顱內(nèi)感染。內(nèi)耳畸形是腦膜炎的重要誘因之一［6］。以上兩種情況都因為無耳漏，鼓膜完整，早期未引起注意。

CT掃描對了解中耳骨質(zhì)破壞有重要意義，但在顱內(nèi)并發(fā)癥的診斷中存在“盲區(qū)”。本組均行耳部及頭顱CT檢查，其中6例未能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，經(jīng)MRI檢查后確診。MRI對發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥更有優(yōu)勢:①耳部薄層骨窗掃描不能同時顯示腦膿腫等顱內(nèi)病變。MRI多方位成像，對顱內(nèi)病變也能很好顯示，行耳部掃描的同時可觀察顱內(nèi)病變。②CT對靜脈竇血栓性靜脈炎血栓及周圍腦組織密度對比區(qū)分不明顯，不能顯示靜脈竇內(nèi)血栓［7］。但MRI可辨別緩慢血流和凝血塊，是診斷乙狀竇血栓性靜脈炎的較好選擇。間接征象主要為靜脈竇區(qū)的流空信號消失，盡管靜脈竇區(qū)的血流多變，有時在部分正常人也可出現(xiàn)不流空的信號。在中耳炎患者中遇到類似情況，除密切結(jié)合病史及臨床癥狀外，最好能行磁共振靜脈成像［8］，以便能清楚觀察靜脈竇血流是否受阻。③早期腦膜炎，硬膜充血、腫脹，CT平掃不易發(fā)現(xiàn)病變。即使慢性腦膜炎致腦膜肥厚，CT平掃仍難以顯示。但MRI加強可清晰顯示腦膜增厚征象。④在腦膿腫診斷中，MRI顯示早期腦壞死和水腫比CT敏感，區(qū)分膿液與水腫能力比CT強［9］。因此，MRI能較CT更為清楚地發(fā)現(xiàn)較小病灶，有助于顱內(nèi)病變的早期診斷［10］。但在沒有條件做MRI檢查的情況下，頭顱增強CT掃描亦有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病灶。

中耳炎顱內(nèi)并發(fā)癥最有效的治療是乳突根治術(shù)，去除病灶，再配合全身治療［11］。耳顯微手術(shù)的應(yīng)用使中耳乳突病灶得到徹底清除，同時也使與耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥相關(guān)的隱蔽性病變得以發(fā)現(xiàn)及切除，術(shù)后復(fù)發(fā)明顯減少。隱蔽性乳突炎骨壁可完整，多數(shù)情況下天蓋、乙狀竇板或陶特曼三角區(qū)骨質(zhì)破壞或變松。磨去病損骨質(zhì)至健康組織邊緣。術(shù)中若肉芽較多，易出血，結(jié)構(gòu)難辨，可用腎上腺素棉球壓迫止血。然后自邊緣以小塊薄的腎上腺素紗塊于腦膜表面邊剝離、邊推壓肉芽。分離過程可配合雙極電凝止血，較大的肉芽可分次切除。①分離至硬膜外膿腫區(qū)，膿液會溢出。有時可發(fā)現(xiàn)被病變侵蝕的瘺管，膿液自瘺口溢出，則應(yīng)沿瘺口周圍磨除骨質(zhì)，擴大瘺口，追蹤潛在的膿腔，充分引流，直至顯現(xiàn)正常的硬腦膜［12］。有時肉芽或膽脂瘤可通過小的乳突氣房長入迷路上氣房或迷路周圍氣房形成大的病灶，需跟蹤這些微細病變，磨開“瓶頸”才能發(fā)現(xiàn)病灶所在。②對于腦膜炎需留意前庭窗有無腦脊液漏，Modini畸形的前庭窗-圓窗區(qū)有時囊壁膨脹隆起，呈淡藍色，周緣有腦脊液搏動。另外，中耳感染可通過迷路及蝸導(dǎo)水管感染顱內(nèi)，術(shù)中要用鉤針輕觸探查耳蝸有無受破壞，受破壞處通常有腐骨形成或肉芽增生。對前庭窗及耳蝸缺損處，用鉤針小心剔除病變后，搔刮周圍黏膜形成創(chuàng)面，用肌漿、軟骨、筋膜修復(fù)。必要時可在嵌頓口周圍及填塞材料表面添加少許耳腦膠［13］。③乙狀竇血栓性靜脈炎，若竇壁呈淡藍色、光滑、柔軟，則屬于正常，不需要打開竇腔。若竇壁充血、增厚、僵硬，穿刺無回血則有血栓形成，也不用切開，因為恢復(fù)血液流通并不是手術(shù)目的，沒有必要完全去除血凝塊，而且有危險。若竇壁壞死血栓化膿，為去除膿液或壞死物，應(yīng)切開取出血栓，但不必跟蹤至有回血。術(shù)中切記勿一開始就打開竇壁，應(yīng)在清除乳突肉芽、膽脂瘤及其他部位病變后進行，以免出血令手術(shù)無法進行。摘除血栓時，用紗條壓迫阻斷乙狀竇上、下端的血流，切開竇壁后用剝離子分出壞死組織，用吸頭吸除或耳顯微鉗鉗除。本組4例靜脈竇血栓性靜脈炎有2例需要切開靜脈竇，其余2例通過乳突根治及抗感染治療后治愈。④腦膿腫處腦膜常充血、外突，搏動消失。對于顳葉膿腫或小腦膿腫，應(yīng)將相鄰的乙狀竇或天蓋部分適當(dāng)磨開擴大，以防遺留多發(fā)性腦膿腫。大多數(shù)耳源性腦膿腫距離乳突術(shù)腔較近，該處穿刺在顱內(nèi)行程短，引起的并發(fā)癥較少［14］。本組9例腦膿腫中，6例采用乳突根治術(shù)+腦膿腫穿刺引流均獲得痊愈。以往多主張行腦膜切開后穿刺，但根據(jù)我們的經(jīng)驗，不必切開腦膜以免造成腦膜更大損傷。用7號針頭刺穿硬腦膜，然后用腦穿針經(jīng)穿刺點插入，針尖達膿腔包膜時有彈性感，進入膿腔有突破感并有膿流出。抽吸膿液要緩慢，以免顱內(nèi)壓力驟降，發(fā)生腦疝。若無法刺入膿腔應(yīng)考慮:①膿壁包膜較厚，針尖不夠銳利，順包膜滑行，無法刺入，需改用更鋒利針，以免用力猛刺致膿腫爆破，造成顱內(nèi)更大感染;②重復(fù)穿刺抽吸后膿腔閉合，無法進入膿腔，應(yīng)結(jié)合CT或MRI所示膿液量進行判斷;③膿腫呈多房性時，通常需神經(jīng)外科行膿腫切除。術(shù)后積極抗感染，控制顱內(nèi)壓，抗腦水腫，維持水、電解質(zhì)平衡同樣重要。

［1］王文輝，來長榮.耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥64例臨床分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38(7):896-897.

［2］張秋貴，孫彥，朱富高.耳源性腦膿腫105例臨床分析［J］.中華耳科學(xué)雜志，2003，1(2):36-39.

［3］遲曉然.耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥26例臨床分析［J］.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2008，5(5):396.

［4］劉玉和，秦永，王全桂，等.隱蔽性乳突炎診斷和治療的再認識［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(3):191-193.

［5］Paparella MM，Shea D，Meyerhoff WL，et al.Silent otitis media［J］.Larynyoscope，1980，90(7):1089-1098.

［6］朱秋蓓，吳靜嫻，張速勤.Modini畸形誤診誤治一例［J］.中華耳科學(xué)雜志，2008，6(1):123-124.

［7］傅敏，趙振軍，黎青蓮，等.多排螺旋CT與MRI對慢性化膿性中耳炎合并靜脈竇血栓的診斷價值［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2008，8(3):166-167.

［8］魏懿，劉暢，肖家和，等.中耳炎顱內(nèi)及顱底并發(fā)癥的MRI表現(xiàn)［J］.臨床放射學(xué)雜志，2008，27(2):178-181.

［9］鮑慶華，刑東風(fēng)，鄭楊.腦膿腫7例手術(shù)治療體會［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(22):67-68.

［10］喬泰峰，用文明，韓建霞，等.膽脂瘤型中耳炎合并多種顱內(nèi)外并發(fā)癥一例報告［J］.中華耳科學(xué)雜志，2011，9(3):339-340.

［11］楊桂娥.中耳炎伴顱內(nèi)并發(fā)癥4例［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2007，7(2):87.

［12］楊國寧，段衛(wèi)先，寸麗花，等.耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥顯微手術(shù)治療經(jīng)驗［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(1):41-42.

［13］江剛，郭夢和，錢宇虹，等.內(nèi)耳Mondini畸形臨床分析［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2011，19(4):335-337.

［14］杜英華，付玉貴，孫化鯤.經(jīng)乳突腔穿刺抽膿在耳源性腦膿腫治療中的應(yīng)用［J］.中華耳科學(xué)雜志，2007，5(2):152-154.