陳志 姚佩君 周行濤 褚仁遠(yuǎn)

自2005年起，周邊屈光度對動物及人屈光發(fā)育的重要作用逐漸被認(rèn)識。Smith等［1］用嬰兒猴實驗證明，周邊屈光度在哺乳動物屈光發(fā)育中的作用很大，而黃斑中心在正視化過程中并未扮演必要角色。進(jìn)一步的研究［2-3］發(fā)現(xiàn)，典型的近視眼周邊屈光度呈相對遠(yuǎn)視，而正視和遠(yuǎn)視眼周邊屈光度呈相對近視。因此，有學(xué)者［4-5］提出通過改變周邊離焦形態(tài)，來干預(yù)兒童近視進(jìn)展的設(shè)想。

目前，角膜塑形鏡和硬性透氣性角膜接觸鏡改變周邊屈光度的作用已被證實［6-7］，并已有學(xué)者［8］嘗試通過框架眼鏡的鏡片設(shè)計改變周邊屈光度。Sankaridurg等［8］將兒童分為4組，分別配戴3種不同特殊設(shè)計的鏡片和普通單光鏡。1年后發(fā)現(xiàn)，其中1種特殊設(shè)計的鏡片可以顯著減緩近視進(jìn)展，但被試者主觀配戴舒適度不甚理想，即矯正中心視力的同時降低了配戴的順應(yīng)性。本研究對一組中周部加光設(shè)計的鏡片進(jìn)行周邊屈光度、周邊清晰視力范圍和主觀評價的測定。

1 資料與方法

1.1 資料 研究納入3例(4眼)被試者，其中男性1例(雙眼)，女性2例(單眼);年齡22～31歲，中位數(shù)24歲;球鏡屈光度－2.0 D，無散光;被試者眼部無任何疾病，最佳矯正視力≥1.0。

1.2 設(shè)備與鏡片 采用WAM5500紅外自動驗光儀(Grand Seiko公司，日本)，房間內(nèi)周邊照明照度約為300 Lux。

測試鏡片共5種。第1種:普通非球面鏡片(江蘇羅克光學(xué)眼鏡有限公司，以下簡稱羅克光學(xué))，折射率1.52，屈光度 －2.0 D;第 2 種:特殊設(shè)計鏡片(MyoVision成長樂，Carl Zeiss公司，德國)，不完全對稱設(shè)計，在鼻、顳側(cè)及下方距鏡片中心10 mm區(qū)域內(nèi)屈光度為－2.0 D，離開鏡片中心25 mm 處周邊加光為1.9 D，度數(shù)呈漸變;第3～5種:特殊設(shè)計鏡片(視特保Stop，羅克光學(xué))，折射率1.55，均為旋轉(zhuǎn)對稱設(shè)計，分別在鏡片中心8 mm、12 mm和20 mm直徑區(qū)域內(nèi)屈光度為－2.0 D，離開鏡片中心20 mm處周邊加光分別為1.5 D、1.0 D和0.5 D，度數(shù)均為漸變(分別稱為視特保小光區(qū)、中光區(qū)、大光區(qū))。5種鏡片均加工成直徑為36 mm的圓形試戴片用于試鏡架插片，其中第2種鏡片需區(qū)分左右眼。被試者接受測量時均按隨機(jī)順序先后配戴5種研究鏡片，鏡眼距為13～15 mm，用不透明擋板遮蓋非被試眼。

1.3 方法 周邊屈光度、周邊清晰視力范圍、主觀感覺評價均取平均值。

1.3.1 周邊屈光度 被試者配戴鏡片并確認(rèn)鏡片中心后，叮囑被試者以10°為間隔依次注視從左側(cè)30°到右側(cè)30°的7個視標(biāo)，轉(zhuǎn)頭視物，視標(biāo)為23 cm×17cm大小的Maltese Cross，距離被試眼3 m。測量時詢問被試者是否看清視標(biāo)，每個視標(biāo)注視6～7 s，間隔10 s。當(dāng)被試者注視時，用WAM5500紅外自動驗光儀讀取5個連續(xù)數(shù)據(jù)并取平均值，所得值以等效屈光度計算周邊屈光度，后者減去中心屈光度即為相對周邊屈光度。

1.3.2 周邊清晰視力范圍 視標(biāo)為8個方向共193個Snellen視標(biāo)，每個方向25個(中心視標(biāo)共用)，間隔45°呈放射狀排列，視標(biāo)對比度為80%以上，視標(biāo)大小在3 m處為5’(1.0)，視標(biāo)間距為5 cm，離中心最遠(yuǎn)視標(biāo)的角度為21.8°。叮囑被試者面向正前方，按隨機(jī)順序選擇要閱讀的方向，轉(zhuǎn)動眼球，從中心至周邊辨認(rèn)視標(biāo)。記錄開始出現(xiàn)模糊時的視標(biāo)編號，將8個方向可辨認(rèn)的視標(biāo)數(shù)相加，得到周邊清晰視力范圍，滿分為200分。

1.3.3 主觀感覺評價 分別在遠(yuǎn)距離和近距離主觀評價配戴鏡片的舒適度、清晰度和接受度。其中，舒適度表示是否出現(xiàn)頭暈、影響行走、閱讀速度等不適癥狀;清晰度反映中央可視范圍大小，周邊畸變程度;接受度反映作為配鏡處方的接受程度，適應(yīng)該鏡片的時間長短。按1～10分評分。1～3分為最差，不適癥狀非常明顯且不能緩解，周邊清晰度很差，基本不能適應(yīng);4～6分為比較差，不適癥狀存在但能緩解，周邊清晰度較差，配戴一段時間后能適應(yīng);7～9分為比較好，不適癥狀較輕，周邊清晰度較好，很容易適應(yīng);10分為最佳，無不適癥狀，周邊非常清晰，不存在適應(yīng)期。遠(yuǎn)距離視標(biāo)為5 m以上開放視野內(nèi)物體和3 m遠(yuǎn)Snellen視標(biāo);近距離視標(biāo)為40 cm處約0.5大小字體。將舒適度、清晰度和接受度評分相加得到總評分，滿分為30分。

2 結(jié)果

2.1 周邊屈光度 配戴5種鏡片時，被試眼相對周邊屈光度均為遠(yuǎn)視狀態(tài)，遠(yuǎn)視度數(shù)隨周邊角度增加而增加。其中，配戴普通非球面鏡片和視特保大光區(qū)鏡片時周邊遠(yuǎn)視度數(shù)最大，成長樂鏡片和視特保小光區(qū)鏡片在鼻、顳側(cè)20°和30°周邊遠(yuǎn)視度數(shù)最小，視特保中光區(qū)鏡片位于中間(圖1)。

2.2 周邊清晰視力范圍 配戴普通非球面鏡片和視特保大光區(qū)鏡片時，周邊清晰視力范圍接近滿分，即可以辨認(rèn)8個方向幾乎所有周邊視標(biāo);配戴成長樂和視特保小光區(qū)鏡片時，周邊清晰視力范圍明顯下降，為略大于150分;配戴視特保中光區(qū)鏡片的周邊清晰視力范圍位于小光區(qū)和大光區(qū)之間，為188分(圖2)。

2.3 主觀評價 遠(yuǎn)距評分為普通非球面鏡片最高，視特保大光區(qū)其次，然后為視特保中光區(qū)，成長樂及視特保小光區(qū)最低(圖3A);近距評分視特保大光區(qū)接近普通非球面鏡片，視特保中光區(qū)和成長樂鏡片其次，視特保小光區(qū)最低(圖3B)。

圖1.配戴5種鏡片時的平均相對周邊屈光度，值為等效屈光度

圖2.配戴5種鏡片時的平均周邊清晰視力范圍

圖3.配戴5種鏡片時的平均主觀評分(包括主觀舒適度、清晰度和接受度)

3 討論

自從周邊屈光度對于屈光發(fā)育的重要作用被認(rèn)識［1］，以及周邊離焦形態(tài)與屈光不正類型的定性關(guān)系被發(fā)現(xiàn)［2-3］，眾多學(xué)者努力尋找能通過改變周邊離焦形態(tài)從而試圖阻滯近視進(jìn)展的干預(yù)方法，其中包括框架眼鏡鏡片［8］。Sankaridurg等［8］在研究中發(fā)現(xiàn)一種特殊設(shè)計的鏡片，即德國Carl Zeiss公司生產(chǎn)的成長樂鏡片，能讓有近視家族史的6～12歲兒童在1年內(nèi)屈光度進(jìn)展減緩0.29 D，差異與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)意義。但他們同時也發(fā)現(xiàn)，兒童在配戴研究鏡片時容易出現(xiàn)頭暈等不適癥狀，向鼻、顳側(cè)掃視時尤為顯著，導(dǎo)致部分被試者失訪。因此，不僅要對一種特殊設(shè)計鏡片進(jìn)行在體的周邊屈光度測量，也要通過測定周邊清晰視力范圍和主觀評估來驗證其臨床可用性。

本研究發(fā)現(xiàn)，視特保大光區(qū)鏡片與普通非球面鏡片相比，沒有改變周邊屈光度的作用，可能與鏡片的設(shè)計參數(shù)有關(guān)。假設(shè)平均鏡片厚度1.5 mm，鏡眼距14.0 mm，入瞳位于角膜后3.0 mm，計算鏡片上對應(yīng)30°的位點為距離鏡片中心10.7 mm處;而視特保大光區(qū)鏡片在中央直徑20 mm區(qū)域內(nèi)為均勻球面，與普通非球面鏡片差異非常小，故在30°范圍內(nèi)測量不到周邊屈光度的變化，其對應(yīng)的周邊清晰視力范圍及主觀感覺評分也與普通非球面鏡片無顯著差異。

本研究中成長樂鏡片改變周邊屈光度的趨勢與Sankaridurg等［8］報道的相似，但在數(shù)值上更加明顯，在周邊30°達(dá)到與普通非球面鏡片近0.9 D的差異。考慮到兩個研究在干預(yù)方法與測量方法上一致，差異可能系被試者年齡及樣本量不同造成。成長樂鏡片與視特保小光區(qū)鏡片的設(shè)計原理雖不一樣，但兩者在改變周邊屈光度的數(shù)值、周邊清晰視力范圍和主觀評分上卻十分接近;后者同樣對周邊屈光度造成了顯著影響，但同時也減小了中央可視清晰范圍和主觀配戴舒適度、清晰度、接受度。值得注意的是，成長樂鏡片的近距離主觀評分優(yōu)于視特保小光區(qū)鏡片，接近于視特保中光區(qū)鏡片。究其原因可能是因為成長樂鏡片中央光學(xué)區(qū)下方“加光”太快，以至于其鏡片設(shè)計接近漸進(jìn)多焦鏡的“通道”設(shè)計(由Rotlex焦度測量儀測得)，因此在視近時對視覺的干擾較視遠(yuǎn)時少。結(jié)果提示，用改變周邊屈光度的特殊設(shè)計鏡片來干預(yù)兒童近視進(jìn)展時，改變周邊屈光度的程度與其配戴后的順應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)，設(shè)計鏡片時需同時考慮配戴者的主觀感受。視特保中光區(qū)鏡片改變周邊屈光度的作用、對周邊清晰視力范圍的影響和配戴者的主觀感受介于大光區(qū)和小光區(qū)之間。

本研究中使用的周邊清晰視力范圍測定法為臨床首次應(yīng)用，其結(jié)果反映距離中心21.8°范圍內(nèi)能辨認(rèn)1.0視標(biāo)的區(qū)域大小。測定的數(shù)值較準(zhǔn)確地反映了鏡片改變周邊屈光度的作用，即鏡片的周邊加光度越高、變化曲線越陡、中央光學(xué)區(qū)越小，周邊清晰視力范圍越小，如視特保小光區(qū)鏡片;同時也較準(zhǔn)確地反映了配戴者的主觀感受，周邊清晰視力范圍越大，主觀評分就越高，如視特保大光區(qū)鏡片。該方法簡單易行，是用于評價類似鏡片對周邊視力影響的可靠指標(biāo)。

本研究局限性在于樣本量只有4眼;但被試者入選條件較為一致(－2.0 D球鏡，無散光)，根據(jù)鏡片穩(wěn)定的光學(xué)物理特性，大致反映出各研究鏡片的屈光效應(yīng)及其臨床特性。要觀察鏡片對兒童屈光發(fā)育的長期影響，需進(jìn)一步設(shè)計前瞻性、隨機(jī)、對照、雙盲的多中心臨床研究來證實。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)不同設(shè)計的中周部加光鏡片對改變周邊屈光度的作用存在差異，其配戴后的順應(yīng)性與鏡片改變周邊屈光度的程度呈負(fù)相關(guān)。

［1］Smith EL 3rd，Kee CS，Ramamirtham R，et al.Peripheral vision can influence eye growth and refractive development in infant monkeys［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2005，46(11):3965-3972.

［2］Mutti DO，Sholtz RI，F(xiàn)riedman NE，et al.Peripheral refraction and ocular shape in children［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2000，41(5):1022-1030.

［3］Seidemann A，Schaeffel F，Guirao A，et al.Peripheral refractive errors in myopic，emmetropic，and hyperopic young subjects［J］.J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis，2002，19(12):2363-2373.

［4］Charman WN，Radhakrishnan H.Peripheral refraction and the development of refractive error:a review［J］.Ophthalmic Physiol Opt，2010，30(4):321-338.

［5］Charman WN，Mountford J，Atchison DA，et al.Peripheral refraction in orthokeratology patients［J］.Optom Vis Sci，2006，83(9):641-648.

［6］Kang P，Swarbrick H.Peripheral refraction in myopic children wearing orthokeratology and gas-permeable lenses［J］.Optom Vis Sci，2011，88(4):476-482.

［7］陳志，周行濤，瞿小妹，等.不同矯正方法對兒童眼周邊屈光度的影響［J］.中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2010，12(1):29-32.

［8］Sankaridurg P，Donovan L，Varnas S，et al.Spectacle lenses designed to reduce progression of myopia:12-month results［J］.Optom Vis Sci，2010，87(9):631-641.