徐康 沈旭中

隨著屈光手術(shù)的發(fā)展，術(shù)后視覺質(zhì)量受到重視。研究發(fā)現(xiàn)，高階像差是屈光手術(shù)后出現(xiàn)夜間視力下降、對(duì)比敏感度差、眩光等不適癥狀的原因。像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子屈光手術(shù)在矯正近視、散光的同時(shí)，也可以矯正患者的高階像差，提高患者的視覺質(zhì)量，日益成為關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，準(zhǔn)確地測量像差是手術(shù)成功的關(guān)鍵。臨床上，像差的測量一般采用兩種方法，即基于Shark-Hartmann原理或Tscherning原理。無論是哪一種方法，測量像差時(shí)均需要患者在大瞳孔下進(jìn)行，以獲得更多的光學(xué)信息。但是暗室自然散瞳和藥物散瞳后對(duì)像差的測量是否有差別?國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用散瞳藥物后，可使高階像差增加［1-2］。但也有學(xué)者［3］報(bào)道散瞳后總高階像差與散瞳前無差別，或僅球差增加［4-5］。本研究觀察環(huán)噴托酯、托吡卡胺散瞳前后球鏡值及像差均方根(root mean square，RMS)值的變化并進(jìn)行比較，探討睫狀肌麻痹劑對(duì)像差測量的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2011年9～12月在我院行準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomilesis，LASIK)患者共30例，隨機(jī)分為環(huán)噴托酯組和托吡卡胺組。環(huán)噴托酯組15例(30眼)，包括男性9例(18眼)，女性6例(12眼);年齡18～33歲，平均(21.47±4.42)歲;術(shù)前球鏡 －0.75 ～ －9.50 D，平均(－4.49 ±2.21)D。托吡卡胺組15例(29眼)，包括男性8例(16眼)，女性7例(13眼);年齡 18～36歲，平均(22.20±4.39)歲;術(shù)前球鏡 －1.25 ～ －9.00 D，平均(－4.36 ±2.11)D。兩組間性別、年齡及屈光度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 試驗(yàn)用藥 環(huán)噴托酯滴眼液(賽飛杰，Cyclogyl)，愛爾康比利時(shí)大藥廠，10 mL:100 mg;托吡卡胺滴眼液(Tropicamide)，無錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)，6 mL:30 mg。

1.3 方法 兩組患者在術(shù)前均接受完整的術(shù)前檢查。綜合驗(yàn)光使用NIDEK RT-5100綜合驗(yàn)光儀，像差檢查使用德國 WAVELIGHT ALLEGRETTO Analyzer像差儀。像差測量時(shí)，患者先在暗室內(nèi)接受檢查，每只患眼測量3次，均在瞬目3 s內(nèi)測量，取位置偏移最小成像質(zhì)量最好的1次作為暗室結(jié)果。環(huán)噴托酯組患者給予1%環(huán)噴托酯滴眼液，每5 min 1次，每次1滴，共2次;末次滴眼后20 min，再次接受像差測量作為散瞳后結(jié)果。托吡卡胺組患者給予0.5%托吡卡胺滴眼液，每5 min滴1次，每次1滴，共3次;末次滴眼后20 min，再次接受像差測量作為散瞳后結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，運(yùn)用方差分析比較不同瞳孔直徑下總高階像差(RMSh)及各階像差;組內(nèi)散瞳前后的球鏡值、像差比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 球鏡值比較 兩組綜合驗(yàn)光的球鏡值和像差測量(6 mm分析瞳孔)的球鏡值結(jié)果見表1。環(huán)噴托酯組，暗室瞳孔下像差測量的球鏡值為(－4.64±2.29)D，小于綜合驗(yàn)光值和散瞳后像差測量值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。綜合驗(yàn)光值和散瞳后像差測量值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= －0.619，P=0.541)。托吡卡胺組，暗室瞳孔下像差測量的球鏡值為(－4.66±2.20)D，小于綜合驗(yàn)光值和散瞳后像差測量值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。散瞳后像差測量值亦小于綜合驗(yàn)光的球鏡值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 像差比較 環(huán)噴托酯組的暗室瞳孔(散瞳前)和散瞳后像差結(jié)果見表2。經(jīng)方差分析，無論是暗室下或是散瞳后，隨著分析瞳孔的增大，三階(RMS3)、四階(RMS4)、五階(RMS5)、RMSh逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而慧差C7、C8在暗室下或散瞳后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。球差C12在散瞳前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，散瞳后C12增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而在同一分析瞳孔直徑下，散瞳前后各高階像差和RMSh、C7、C8差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但散瞳后C12增大，與暗室下C12比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 散瞳前后像差球鏡值與綜合驗(yàn)光球鏡值的比較(D)

表2 環(huán)噴托酯組散瞳前、后像差的比較(μm)

托吡卡胺組的暗室瞳孔(散瞳前)和散瞳后像差結(jié)果見表3。經(jīng)方差分析，在暗室下或是散瞳后，隨著分析瞳孔的增大，RMS3、RMS4、RMS5、RMSh逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而C7、C8的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。球差C12在散瞳前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，散瞳后C12增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而在同一分析瞳孔直徑下，散瞳前后各階高階像差和RMSh、C7、C8差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;4 mm瞳孔直徑時(shí)，C12增大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);在5 mm和6 mm瞳孔直徑下，散瞳后C12增大，與暗室下C12比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在各分析瞳孔直徑下，環(huán)噴托酯組球差值與托吡卡胺組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 托吡卡胺組散瞳前、后像差的比較(μm)

3 討論

隨著像差引導(dǎo)準(zhǔn)分子屈光手術(shù)的發(fā)展，對(duì)像差測定的準(zhǔn)確性提出了更高的要求。目前，臨床上多采用暗室自然瞳孔或藥物散瞳以獲得大瞳孔下的像差數(shù)據(jù)。

研究發(fā)現(xiàn)在暗室瞳孔下測量像差，患者會(huì)產(chǎn)生調(diào)節(jié)。Jankov等［4］報(bào)道，去氧腎上腺素散瞳后，像差儀測量的球鏡值與顯然驗(yàn)光測量的球鏡值相比，偏向近視并差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與環(huán)噴托酯散瞳后像差儀測量的球鏡值相比，也偏近視且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此認(rèn)為在像差測量過程中，患者產(chǎn)生調(diào)節(jié)。Kim等［5］發(fā)現(xiàn)，去氧腎上腺素散瞳后的總像差較用藥前及托吡卡胺、環(huán)噴托酯散瞳后的總像差增大，而4組間RMSh無明顯差別，故認(rèn)為是調(diào)節(jié)因素對(duì)低階像差的測量產(chǎn)生影響，并使總像差增大。本研究比較了環(huán)噴托酯組及托吡卡胺組綜合驗(yàn)光球鏡值、暗室瞳孔下像差測量的球鏡值(6 mm)及散瞳后像差測量的球鏡值(6 mm)，發(fā)現(xiàn)兩組暗室瞳孔下像差球鏡值均為最小(最負(fù))，與綜合驗(yàn)光和散瞳后的像差球鏡值相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明暗室下像差測量中存在調(diào)節(jié);而具有睫狀肌麻痹作用的睫狀肌麻痹劑可抑制調(diào)節(jié)，進(jìn)而對(duì)低階像差產(chǎn)生影響。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)噴托酯組綜合驗(yàn)光球鏡值和散瞳后像差球鏡值相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而在托吡卡胺組，散瞳后的像差球鏡值小于綜合驗(yàn)光球鏡值，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;說明環(huán)噴托酯的睫狀肌麻痹作用強(qiáng)于托吡卡胺。這與董凌燕等［6］的研究結(jié)果一致，他們通過對(duì)剩余調(diào)節(jié)力的比較，發(fā)現(xiàn)環(huán)噴托酯的睫狀肌麻痹作用與阿托品相近，并優(yōu)于托吡卡胺。

李琪等［7］報(bào)道，不論是暗室瞳孔還是藥物散瞳，隨著分析瞳孔大小的增加，各階高階像差及RMSh均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;且瞳孔尺寸的增加主要影響各階球差，而對(duì)慧差的影響較小。因?yàn)樵诟鞣治鐾字睆较碌南癫钪刀际腔谝粡堅(jiān)紙D像的分析結(jié)果，光學(xué)中心并沒有發(fā)生變化。他們認(rèn)為隨著瞳孔的增大，離瞳孔中心較遠(yuǎn)的光線入射增多從而導(dǎo)致球差增大。本研究中，兩組無論是暗室瞳孔或是散瞳后，RMS3、RMS4、RMS5、RMSh均隨隨著分析瞳孔的增大而逐漸增大且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而慧差C7、C8值的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明了瞳孔大小對(duì)各階高階像差有影響，而對(duì)慧差無明顯影響。

本研究也比較了在同一分析瞳孔直徑下，散瞳前后各組像差值的變化情況，發(fā)現(xiàn)各階高階像差、RMSh、C7、C8差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道研究一致。Kim等［5］比較了給藥前及給予去氧腎上腺素、托吡卡胺、環(huán)噴托酯30 min后的像差，發(fā)現(xiàn)在瞳孔6 mm時(shí)，4組之間RMSh無明顯差異。Jankov等［4］對(duì)同一組患者先后滴用去氧腎上腺素和環(huán)噴托酯散瞳后，兩次用藥后的高階像差差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Carkeet等［2］報(bào)道同組患者在先后用去氧腎上腺素和環(huán)噴托酯散瞳后，兩次用藥后的高階像差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其是慧差。Carkeet認(rèn)為可能的原因是像差測量過程中因調(diào)節(jié)引起的晶狀體傾斜、側(cè)移、表面不對(duì)稱等形態(tài)改變，以及散瞳后瞳孔中心的改變。

Cheng等［8］報(bào)道，調(diào)節(jié)的增加可使球差值變負(fù)，而睫狀肌麻痹劑散瞳后可使球差值偏正。Iida等［9］研究發(fā)現(xiàn)，在不同年齡組中，隨著調(diào)節(jié)刺激的增加，球差值趨向負(fù)數(shù)，且年齡越輕的組別因調(diào)節(jié)能力大而使球差越負(fù)。Jankov等［4］也有類似報(bào)道，他們發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用環(huán)噴托酯后，球差顯著增加，認(rèn)為是環(huán)噴托酯對(duì)睫狀肌麻痹的作用。本研究的結(jié)果與上述文獻(xiàn)一致，在各分析瞳孔直徑下，環(huán)噴托酯組散瞳后球差值均大于暗室瞳孔值，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。托吡卡胺組散瞳后在5 mm、6 mm分析瞳孔直徑下，球差值大于暗室瞳孔值，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明環(huán)噴托酯、托吡卡胺通過睫狀肌麻痹作用可使測量的球差數(shù)值增大。同時(shí)，本文研究比較了兩組散瞳后的球差值，環(huán)噴托酯組球差值大于托吡卡胺組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為原因可能是睫狀肌麻痹作用對(duì)球鏡值的影響要大于對(duì)球差的影響;兩組數(shù)據(jù)不是來自同一組患者，樣本量較小也是可能的原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用睫狀肌麻痹劑后，雖然球差值增大，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但RMSh較散瞳前增加并不顯著。我們認(rèn)為，球差在數(shù)值上只占總高階像差的一小部分，睫狀肌麻痹后球差的增加沒能在總高階像差中得到體現(xiàn)。因此，如同Jankov等［4］所述，RMSh值并不一定是反映視覺質(zhì)量最好的客觀指標(biāo)。

綜上所述，本研究結(jié)果證明了像差測量時(shí)，在暗室瞳孔下存在調(diào)節(jié)，而應(yīng)用睫狀肌麻痹劑則會(huì)對(duì)球差產(chǎn)生影響。在臨床中，像差測量需要大瞳孔，以獲得更多的光學(xué)信息。像差測量的準(zhǔn)確性對(duì)準(zhǔn)分子屈光手術(shù)及視覺質(zhì)量的評(píng)價(jià)至關(guān)重要。在暗室自然瞳孔狀態(tài)下，像差的測量因患者調(diào)節(jié)的存在，使低階像差部分，主要是球鏡值出現(xiàn)明顯的偏差。另一方面，散瞳后再進(jìn)行像差測量，睫狀肌麻痹劑可改善或部分改善暗室瞳孔下低階像差的偏差，但同時(shí)球差明顯增大。因此，有學(xué)者［4］建議在暗室瞳孔下測量像差應(yīng)充分進(jìn)行霧視，盡量避免調(diào)節(jié)對(duì)測量的影響，或者可以使用睫狀肌麻痹作用較弱的托吡卡胺作為睫狀肌麻痹劑，即可部分抑制調(diào)節(jié)，對(duì)球差產(chǎn)生的影響也較小。也有不少學(xué)者［1，3，7］建議像差應(yīng)在暗室自然瞳孔條件下進(jìn)行測量，避免散瞳后對(duì)球差的影響。我們認(rèn)為，Jankov的觀點(diǎn)值得肯定，像差應(yīng)在暗室自然瞳孔下測量，但測量前應(yīng)充分進(jìn)行霧視。而對(duì)暗室瞳孔不大、調(diào)節(jié)過強(qiáng)或者暗室下像差測量重復(fù)性差的患者，應(yīng)使用具有較弱睫狀肌麻痹作用的托吡卡胺散瞳后再進(jìn)行像差測量。

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