鄭 軍 陳建端 朱學(xué)偉 董 震 朱冬冬 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，長(zhǎng)春130031)

本研究將探討患者提前終止免疫治療的原因，對(duì)其病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)行隨訪以進(jìn)一步提高免疫治療效率，將有助于今后的臨床工作中提高變應(yīng)性鼻炎的免疫治療的依從性。

1 資料與方法

1.1病例資料 收集我科123名于2006年3月來(lái)經(jīng)皮下途徑的特異性免疫治療塵螨變應(yīng)性鼻炎患者的臨床資料。31名患者接受了不足58周的第一個(gè)治療療程，并于結(jié)束治療時(shí)接受問(wèn)卷調(diào)查。男性20例，女性11例，平均年齡25.4歲。2例合并哮喘，病史平均長(zhǎng)度為(2.19±1.1)年。其中27名患者于治療結(jié)束后接受了一年以上的隨訪，所有接受免疫治療的病例診斷都依據(jù)明確的變應(yīng)性鼻炎病史及皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)塵螨陽(yáng)性的結(jié)果。其中10名患者合并艾蒿花粉秋季花粉癥，沒(méi)有將這部分患者排除是因?yàn)榘锘ǚ凼潜镜貐^(qū)最常見的戶外變應(yīng)原，而它的花粉期非常短暫(8～9月份)，癥狀評(píng)估可以在花粉期之外進(jìn)行，不會(huì)影響塵螨免疫治療的效果評(píng)估［見Zhu D D，Zhu X W，Jiang X D et al.Thymic stromal lymphopoietin expression is increased in nasal epithelial cells of patients with mugwort pollen sensitiveseasonal allergic rhinitis［J］.Chin Med J(Engl)2009;122：2303-2307］。31名患者中輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎3名，中重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎18，中重度間歇性變應(yīng)性鼻炎10名。

1.2免疫治療 所有塵螨變應(yīng)性鼻炎患者都接受安脫達(dá)(Alutard SQ?，ALK-Abelló，丹麥)的皮下免疫治療。劑量及免疫時(shí)間均按照產(chǎn)品說(shuō)明進(jìn)行，51周為治療的第一個(gè)周期。其中，免疫治療累積期為15周，接受15次的皮下注射，注射劑量從20累積到100000 SQ-U。維持期持續(xù)36周，給予7次皮下注射，劑量均為100000 SQ-U。所有注射過(guò)程的并發(fā)癥都會(huì)嚴(yán)格進(jìn)行記錄。

1.3癥狀評(píng)估 所有患者的癥狀評(píng)估都在三個(gè)時(shí)序，即接受治療前(visit1，V1)，停止治療時(shí)(visit2，V2)及停止治療后一年的隨訪(visit3，V3)。癥狀評(píng)估包括：1.視覺(jué)模擬量表(Visual Analog Scales，VAS);2.癥狀評(píng)分;3.鼻炎相關(guān)藥物評(píng)分(Anti-allergic rhinitis medication score，ARMCS)。變應(yīng)性鼻炎癥狀的視覺(jué)模擬量表評(píng)估中，0代表無(wú)不適，10代表極度不適。癥狀評(píng)分采用0～3分制。無(wú)癥狀記為0分;輕微的鼻部癥狀及很小的不適記為1分;中度及可以忍受的鼻部癥狀記為2分;嚴(yán)重的鼻部癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量記為3分。藥物評(píng)分采用0～4分制。0分代表評(píng)估時(shí)一個(gè)月內(nèi)無(wú)鼻炎相關(guān)藥物的使用;1分代表一個(gè)月中3天以內(nèi)時(shí)間只需要少量口服抗組胺藥物;2分代表一個(gè)月5天內(nèi)需要抗組胺或者鼻用皮質(zhì)類固醇的使用;3分代表一個(gè)月內(nèi)5～10天抗組胺和鼻用皮質(zhì)類固醇;4分代表一個(gè)月內(nèi)10天以上需要使用抗組胺和鼻用皮質(zhì)類固醇，或者抗白三烯藥物的使用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，組間兩兩比較采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31名患者平均接受免疫治療的周期為29.4周(15～51周)。31名于51周內(nèi)終止皮下免疫治療的兩個(gè)主要原因分別為對(duì)免疫治療的效果不滿意(n=9，29.0%)及癥狀改善不愿意接受繼續(xù)的治療(n=11，35.5%)。此外，6名患者由于療程過(guò)長(zhǎng)無(wú)法按時(shí)間接受注射終止治療(n=6，19.4%)，4名患者無(wú)法承受免疫治療的高昂費(fèi)用(n=4，12.9%)。僅有1名患者由于副反應(yīng)的發(fā)生而放棄治療。27名患者完成臨床評(píng)估及1年后的隨訪。終止免疫治療時(shí)比接受免疫治療前癥狀的視覺(jué)模擬量表、癥狀評(píng)分及藥物使用評(píng)分都有顯著下降(t1=1.908，t2=1.802，t3=1.879，P＜0.05)，而與一年后的隨訪結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如圖1、2。

圖1 癥狀視覺(jué)模擬量表評(píng)分的比較Fig．1 Comparison of VAS scores

圖2 癥狀評(píng)分及藥物使用評(píng)分的比較Fig．2 Comparison of symptoms score and ARMCS

3 討論

依從性對(duì)于慢性疾病，尤其是變應(yīng)性鼻炎及哮喘患者的免疫治療來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。隨著免疫制劑的純化，免疫注射次數(shù)的減少，依從性逐漸提高。本研究中，由于對(duì)免疫療效不滿意提前終止免疫治療的患者僅為9人，證實(shí)短期的免疫治療還是具有較高的滿意度，在整體123名接受免疫治療的群體中只占據(jù)較小的比例。此外，南京醫(yī)科大學(xué)的研究顯示塵螨變應(yīng)性鼻炎皮下免疫治療的依從性可以達(dá)到86.4%，可見在我國(guó)皮下免疫治療的依從性還有進(jìn)一步提高的空間［見朱 亮，陸紀(jì)紅，謝 青et al.皮下免疫和舌下免疫治療塵螨變應(yīng)性鼻炎的安全性及依從性分析［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010;45：444-449］。本研究中因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素提前終止治療的患者為4人，這一點(diǎn)隨著免疫治療與醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合，地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展將會(huì)進(jìn)一步縮小。此外，本研究中，免疫治療后藥物使用評(píng)分出現(xiàn)明顯下降，隨著免疫治療過(guò)程延長(zhǎng)中免疫治療的費(fèi)用增加的同時(shí)，藥物使用支出下降，這一點(diǎn)也是在指導(dǎo)變應(yīng)性鼻炎患者接受免疫治療時(shí)需要考慮的經(jīng)濟(jì)因素。本研究中短期的免疫治療(小于51周)顯示皮下途徑的特異性免疫治療在對(duì)塵螨的變應(yīng)性鼻炎患者視覺(jué)模擬量表、癥狀評(píng)分及藥物使用評(píng)分都有顯著下降。但是，需要指出的是患者中平均的癥狀評(píng)分1.37分?？梢姳遣堪Y狀的進(jìn)一步減輕甚至消失仍需更為長(zhǎng)期的免疫治療加以控制。而本研究中隨訪只有1年，短期的免疫治療后對(duì)長(zhǎng)期癥狀的改善作用仍有待觀察。所以，推薦長(zhǎng)期的免疫治療以期進(jìn)一步降低癥狀評(píng)分以及保證長(zhǎng)期的免疫療效仍是十分必要的?？傊?，皮下途徑的特異性免疫治療在對(duì)塵螨的變應(yīng)性鼻炎患者提前終止治療的常見原因是對(duì)免疫治療的效果不滿意，癥狀改善不愿意接受繼續(xù)的治療以及療程過(guò)長(zhǎng)，無(wú)法按時(shí)間接受注射終止治療。部分患者短期的免疫治療對(duì)癥狀改善有明顯作用，但提高患者依從性以進(jìn)一步完成治療周期仍然是皮下免疫治療所面對(duì)的一個(gè)重要問(wèn)題。