尹同進，楊代秀，葉巍嶺，董莉莉

(東南大學醫(yī)學院附屬鹽城醫(yī)院新生兒科，224001)

肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)治療新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)已經(jīng)取得明確的臨床療效，包括早產(chǎn)兒及足月兒的 NRDS。目前 PS已經(jīng)不完全用于NRDS，其在胎糞吸入綜合征、重癥肺炎、休克、重癥感染等所致新生兒急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(acute lung injure/acute respiratory distress syndrome，ALI/ARDS)的治療方面也有著一定的療效，并有著廣泛的應用前景［1］。盡管PS在治療成人ARDS的確切效果仍存在一定的爭議［2］，但作為一種潛在的治療手段，其在新生兒及兒童的ALI/ARDS治療中所取得的療效仍值得期待［3］。ALI在新生兒中并不少見，因此有必要對PS治療ALI作深入的研究。2006年1月～2008年6月，筆者觀察了PS對新生兒ALI的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 東南大學醫(yī)學院附屬鹽城醫(yī)院新生兒科診斷新生兒ALI的患兒25例，其中男17例，女8例，平均胎齡(38.5±2.5)周，出生體質(zhì)量(3350 ±680)g，原發(fā)疾病分別為:胎糞吸入綜合征8例，羊水吸入性肺炎7例，重癥肺炎3例(肺內(nèi)源性急性ALI);重度窒息3例，敗血癥2例，失血性休克2例(肺外源性急性ALI)。新生兒ALI的臨床診斷標準［4-5］:①急性起病，有嚴重的原發(fā)疾病;②胸部X線片有彌漫性浸潤影，透光度降低;③無心功能不全的證據(jù);④動脈氧分壓/肺泡氧分壓值(PaO2/FiO2)＜39.90 kPa作為判斷ALI的指標之一，＜26.60 kPa結(jié)合臨床則定義為并發(fā)ARDS;對入院時病情即進展至ARDS的患兒未納入研究對象。

1.2 治療方法 所有診斷新生兒ALI的患兒診斷明確后立即予以經(jīng)鼻氣管插管，機械通氣。呼吸機為NPB840型呼吸機，采用壓力控制下的同步間隙指令通氣+壓力支持(SIMV+PS)模式，目標呼出氣潮氣量6 mL·kg－1，盡量以較低的呼吸機參數(shù)維持氧分壓PaO2≥7.98 kPa，二氧化碳分壓(PaCO2)＜5.32 kPa。上機后予以經(jīng)氣管內(nèi)滴入PS(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準文號:國藥準字H20052128)100 mg·kg－1;同時積極治療引起ARDS的原發(fā)疾病。

1.3 觀察項目 所有患兒上機前、上機后(使用PS前)、使用 PS 后 2，6，24，48 h、拔管前檢測血氣分析，記錄 PaCO2:平均氣道壓(average airway pressure，MAP)，吸入峰壓(peak inspiratory pressure，PIP)，計算呼吸指數(shù)PaO2/FiO2值，上機后使用PS前的數(shù)值值為基礎值，上機前及上機后根據(jù)病情隨訪胸部X線片，拔管后常規(guī)作氣管插管末端分泌物培養(yǎng)，統(tǒng)計住院天數(shù)及機械通氣時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均由SPSS11.0統(tǒng)計學軟件完成，采用均數(shù)±標準差()表示，同一患者的不同時間點的比較采用配對資料均數(shù)的檢驗的t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒的呼吸機參數(shù)及主要血氣指標 見表1。從表1中可以看出，使用了PS后，血氣指標pH值、PaO2均較前上升，F(xiàn)iO2下降，MAP下降，呼吸指數(shù)明顯增高，氧和改善明顯，6 h后PaO2及呼吸指數(shù)出現(xiàn)下降趨勢，48 h與2 h下降差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但仍高于基礎值(P＜0.05);MAP在48 h與基礎值差異無統(tǒng)計學意義，使用了PS后呼吸機的參數(shù)明顯下降，PaCO2的改變不明顯。

2.2 預后及轉(zhuǎn)歸 所有患兒均未發(fā)生氣胸、肺出血等并發(fā)癥，并發(fā)呼吸機相關性肺炎2例，病情持續(xù)進展至ARDS且并發(fā)持續(xù)肺動脈高壓而導致多臟器功能衰竭而死亡 2例(8.0%)，平均機械通氣時間(116.4±36.4)h，住院時間(12.2±5.3)d。

3 討論

新生兒ALI是新生兒常見的危急重癥，隨著對其認識的加深，臨床新生兒ALI并不少見。常見的引起新生兒ALI的因素包括胎糞吸入綜合征、羊水吸入性肺炎、新生兒感染性肺炎、新生兒重度窒息、休克等，臨床以肺部吸入性炎癥與肺部感染最為常見，其次是重度窒息與嚴重的全身性感染。由于ARDS是ALI連續(xù)病理過程中最嚴重的階段，所有ARDS均經(jīng)歷ALI，而ALI并不一定發(fā)展成 ARDS［6］，早期發(fā)現(xiàn)并及時有效的治療可以阻斷其病情繼續(xù)向ARDS發(fā)展，從而降低ALI死亡率。PS是一種由磷脂、中性脂肪和特異性蛋白組成的復雜混合物，主要由肺泡Ⅱ型上皮細胞合成與分泌，其主要生理機能包括降低肺泡表面張力，促進肺內(nèi)液體吸收，穩(wěn)定肺泡和小氣道的形態(tài)結(jié)構(gòu)，還具有抗氧化和蛋白酶所致的肺損傷，調(diào)節(jié)肺的局部炎性和免疫反應等重要功能［7］。并發(fā)ALI/ARDS的新生兒，盡管其病理生理特點與原發(fā)性的肺表面活性物質(zhì)缺乏存在一定的差別，但病理過程都有PS的滅活或者功能的紊亂，這也是外源性PS治療ALI/ARDS的理論基礎［7-8］。

本研究顯示，在上機后給予PS，能在短時間內(nèi)迅速改善氧合，維持目標氧合的呼吸機參數(shù)較使用前明顯降低。這種作用在6 h后出現(xiàn)下降趨勢，在48 h的時間點上，維持目標的氧合的條件下，呼吸機的參數(shù)如FiO2較使用PS后2，6 h增高，而氧合指數(shù)則逐漸下降，這種下降與使用PS后有明顯的差異，但這種下降并沒有降至PS使用前的水平，血氣氧分壓仍在可以接受的范圍內(nèi);而PaCO2在使用了PS后則沒有明顯變化，考慮與新生兒ALI的病變早期以氧氣彌散功能障礙為主的病理有關。盡管氣管內(nèi)滴入PS后的氧合改善作用僅可持續(xù)48 h左右，但在氧合改善的48 h內(nèi)，為引起新生兒ALI及其原發(fā)疾病的治療贏得了氧和改善的時間，隨著原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn)及ARDS鏈級反應的中斷，內(nèi)源性的PS生成逐漸增加，病情趨于好轉(zhuǎn);這也提示重復使用PS的時間點在首劑后48h前較為合適。由于PS的使用，肺順應性明顯改善，維持相同的目標氧合的條件下，呼吸機的參數(shù)明顯下降，因此呼吸機相關性肺損傷、呼吸機相關性肺炎、氣胸的發(fā)生率明顯下降，本組25例病例中，無一例發(fā)生氣胸，僅有2例進展至ARDS并發(fā)持續(xù)肺動脈高壓、多臟器功能衰竭而死亡。

表1 使用PS前后不同時間點血氣分析、呼吸機參數(shù)變化Tab.1 Respiratory parameters and blood gas analysis at different time points before and after PS treatment

表1 使用PS前后不同時間點血氣分析、呼吸機參數(shù)變化Tab.1 Respiratory parameters and blood gas analysis at different time points before and after PS treatment

與基礎值比較，*1P＜0.05;使用 PS后48 h與2 h比較，*2P＜0.05Compared with baseline，*1P＜0.05;compared with itself at 48 h or 2 h after PS，*2P＜0.05

新生兒ALI的病因可以分為肺外源性與肺內(nèi)源性，它們在病理生理、呼吸力學及對治療的反應均存在不同的反應［9］。研究表明，PS氣管內(nèi)滴入對嬰幼兒心臟轉(zhuǎn)流術后ALI的氧合改善有令人滿意的效果［10-12］，其研究主要針對心肺轉(zhuǎn)流術后所導致的ALI，以肺外源性損傷為主。本研究顯示，PS對肺內(nèi)肺外源性的新生兒ALI的治療反應不一樣，肺外源性的ALI無論在機械通氣的時間及PS治療后的持續(xù)效果是要明顯好于肺內(nèi)源性的ALI，且無重復使用PS的病例，提示對肺內(nèi)、肺外源性的ALI的PS使用臨床管理要差別化;由于本研究的肺外源性ALI僅有7例，樣本量較小，尚需在以后的臨床工作中收集病例，與肺內(nèi)源性的ALI進行系統(tǒng)對照研究。本研究對入院時病情進展至ARDS的患兒未納入研究對象，初衷并不是割裂ALI與ARDS的連續(xù)的病理過程，而是旨在強調(diào)對ALI的早期發(fā)現(xiàn)并及時干預，在臨床中部分患兒在病程中病情持續(xù)加重進展至ARDS也說明了其病理過程的連續(xù)性;而對病情進展至ARDS新生兒，如何合理使用PS，尚需以后進行深入的探討。

總之，PS對早期的新生兒ALI有著較好的治療效果，表現(xiàn)為短期內(nèi)迅速改善氧合，降低呼吸機的條件等作用，同時對肺起到保護作用，一定程度上可以避免病情進展至ARDS。雖然部分患兒在PS的治療后病情反復，但為ALI的治療贏得了時間與氧合改善的機會，其可以作為肺保護藥來使用，而對病情進展至ARDS的新生兒來說，多次重復使用PS并聯(lián)合其他肺復張策略值得進一步的探討與研究.

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