林根，李紅英，黃覺升，于衛(wèi)

［廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學科學院)麻醉科，廣州 510080］

瑞芬太尼是超短效μ阿片受體激動藥，起效迅速，由非特異性酯酶水解代謝，長時間使用無蓄積，停藥蘇醒迅速，調(diào)控便捷。但是停藥后鎮(zhèn)痛消失快，并可誘發(fā)痛覺過敏和急性藥物耐受［1］，影響麻醉復蘇期間疼痛和煩躁發(fā)生率。2011年1～12月，筆者比較了芬太尼、鹽酸丙帕他莫和帕瑞昔布鈉對瑞芬太尼復合全麻蘇醒期急性疼痛的干預效果及不良反應的發(fā)生情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者120例，年齡31～65歲，其中男78例，女42例。在獲得患者知情同意簽名后，所有患者接受指導，學會使用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)卡尺進行疼痛評分。入選標準:美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分 Ⅰ或Ⅱ級;手術(shù)前無嚴重心、肺疾病，無嚴重的肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙;手術(shù)前1周內(nèi)未使用過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，無酗酒及藥物濫用史;手術(shù)前無理解、交流障礙。排除標準:術(shù)中轉(zhuǎn)為開放術(shù)的患者，手術(shù)后24 h內(nèi)再次手術(shù)者;手術(shù)后不能正確使用視覺疼痛評分卡尺者。120例患者采用隨機、雙盲、對照設(shè)計，分為4組，每組30例:對照組(C組)、芬太尼組(F組)、丙帕他莫組(B組)和帕瑞昔布組(P組)。

1.2 麻醉方法 采用靜脈全麻，手術(shù)前30 min肌內(nèi)注射東莨菪堿 0.3 mg。以咪達唑侖 0.1 mg·kg－1、芬太尼3 μg·kg－1、丙泊酚(靶控輸注模式)3 μg·mL－1、羅庫溴銨1.8 mg·kg－1誘導行氣管內(nèi)插管，以丙泊酚靶控輸注2～5μg·mL－1+瑞芬太尼0.05～0.30 μg·kg－1·min－1+順阿曲庫銨1～3 μg·kg－1·min－1持續(xù)輸注維持麻醉，術(shù)畢前20 min停用順阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束前20 min，C組靜脈注射0.9%氯化鈉溶液10 mL，隨后15 min內(nèi)靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液100 mL;F組靜脈注射芬太尼2 μg·kg－1+0.9%氯化鈉溶液至10 mL，15 min內(nèi)靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液100 mL;B組靜脈注射0.9%氯化鈉溶液10 mL，15 min內(nèi)靜脈滴注丙帕他莫(商品名:靈巖，江蘇吳中醫(yī)藥集團有限公司蘇州第六制藥廠生產(chǎn)，批準文號:國藥準字H20066535)2 g+0.9%氯化鈉溶液100 mL;P組靜脈注射帕瑞昔布鈉(商品名:特耐，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號:國藥準字 J20080045)40 mg，15 min內(nèi)靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液100 mL。研究藥物均由第三方準備，并標記為研究藥物?；颊?、麻醉醫(yī)生和研究者均不知情。麻醉醫(yī)生和研究者不參與手術(shù)后隨訪。

1.3 觀察指標 一般情況:年齡、性別、身高、體質(zhì)量、麻醉時間、手術(shù)時間、失血量。鎮(zhèn)痛評估:記錄各組患者手術(shù)后1，2，4，6和12 h的 VAS，方法是采用10 cm長的VAS評分尺，0為無痛，10為最痛。當VAS＞5時，給予補救鎮(zhèn)痛，肌內(nèi)注射曲馬多1 mg·kg ，記錄手術(shù)后0～4 h、～8 h、～12 h各組曲馬多使用例數(shù)。麻醉復蘇情況:停藥后蘇醒時間，拔管時間，躁動發(fā)生情況。不良反應:觀察手術(shù)后各組惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 C組1例患者手術(shù)后24 h內(nèi)再次接受手術(shù)，F(xiàn)組1例患者手術(shù)涉及肝臟，P組1例患者術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，不參與統(tǒng)計，因此共117例患者參加研究統(tǒng)計分析。4組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、麻醉時間、手術(shù)時間、失血量情況均差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 鎮(zhèn)痛效果 VAS評分手術(shù)后1，2 h時點比較，F(xiàn)組、B組和P組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，C組顯著高于其他3 組(P＜0.05);手術(shù)后4，6，12 h C 組和 F組較另外兩組高。見表1。

表1 4組患者各時點VAS評分

表1 4組患者各時點VAS評分

與 C 組比較，*1P＜0.05;與 F 組比較，*2P＜0.05

曲馬多使用例數(shù):手術(shù)后0～4 h，C組高于其他3組;手術(shù)后4～8 h，C組和F組相似，高于B組和P組;手術(shù)后8～12 h，C組、F組、B組均差異無統(tǒng)計學意義，P組最低。見表2。

表2 4組患者手術(shù)后不同時間段曲馬多使用例數(shù)例

2.3 麻醉復蘇情況 術(shù)畢蘇醒時間和拔管時間C組、B組和P組近似(P＞0.05)，但是F組時間較其他3組延長(P＜0.05)。躁動發(fā)生情況，C組顯著高于其他3組(P＜0.05)。見表3。

2.4 不良反應 4組手術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率分別為C組22.3%，F(xiàn) 組 21.6%，B 組 18.7%，P 組 17.1%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)已成為腹腔鏡消化道外科中最成熟的手術(shù)方式之一，手術(shù)時間較短，甚至成為日間手術(shù)，當天出院，要求麻醉蘇醒迅速，因此近年來多采用丙泊酚或七氟烷/地氟烷復合瑞芬太尼維持麻醉。阿片類藥物可誘發(fā)痛覺過敏，特別是短效藥物瑞芬太尼，其痛敏發(fā)生更為迅速和顯著［2-3］。因此，臨床上可觀察到麻醉蘇醒期患者躁動，主訴嚴重疼痛。痛覺過敏主要出現(xiàn)在手術(shù)后24 h內(nèi)，大量瑞芬太尼的使用還可導致急性阿片類藥物耐受，使手術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物劑量增加。相應增加劑量相關(guān)的不良反應，如呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、麻醉復蘇延遲等。

表3 4組患者蘇醒時間、拔管時間及躁動發(fā)生率比較

表3 4組患者蘇醒時間、拔管時間及躁動發(fā)生率比較

與 C 組比較，*1P＜0.05

組別 例數(shù) 蘇醒時間 拔管時間min躁動發(fā)生率/%C 組 29 8.8±2.9 9.7±2.5 29.7 F 組 29 13.1±3.9*1 15.3±3.1*1 10.2*1 B 組 30 8.9±3.2 10.0±2.8 9.8*1 P 組 29 9.1±2.5 9.5±3.1 10.9*1

鹽酸丙帕他莫是對乙酰氨基酚的前體藥物，為注射劑，起效迅速，鎮(zhèn)痛作用強，無依賴性，安全性高，進入人體后迅速分解為對乙酰氨基酚和N，N-二乙基甘氨酸，可通過血-腦脊液屏障，選擇性抑制中樞環(huán)氧化酶，抑制花生四烯酸代謝，減少前列腺素的合成，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛解熱作用［4］。研究顯示，鹽酸丙帕他莫2 g與肌內(nèi)注射哌替啶50 mg手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果近似，且無嗎啡類藥物不良反應，患者主觀評價優(yōu)于哌替啶［5］。本研究觀察到B組手術(shù)后1，2 hVAS評分與F組比較差異無統(tǒng)計學意義，手術(shù)后4，6 hVAS評分較F組明顯降低，證實鹽酸丙帕他莫2 g靜脈注射較單次靜脈注射芬太尼2 μg·kg－1的鎮(zhèn)痛時間長，可緩解腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后急性疼痛。

帕瑞昔布鈉是特異性環(huán)氧化酶-2抑制藥，阻斷花生四烯酸合成前列腺素，發(fā)揮強效抗炎鎮(zhèn)痛作用［6］。目前，臨床已經(jīng)廣泛用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛，并用于預防瑞芬太尼蘇醒期躁動［7］。本研究證實P組VAS評分在手術(shù)后1，2 h與 F組差異無統(tǒng)計學意義，手術(shù)后 4，6，12 h顯著低于F組。證實其鎮(zhèn)痛效果較好，維持鎮(zhèn)痛時間長于單次靜脈芬太尼。P組和B組之間比較，VAS評分除外12 h余各時間點差異無統(tǒng)計學意義。

蘇醒期躁動發(fā)生率F組、B組和P組顯著低于C組，蘇醒時間和拔管時間B組與P組比較差異無統(tǒng)計學意義，近似于C組，短于F組，提示鹽酸丙帕他莫和帕瑞昔布的使用不影響手術(shù)后全麻清醒和拔管時間;且同時提供良好的鎮(zhèn)痛作用，降低蘇醒期躁動的發(fā)生率。

對乙酰氨基酚是非典型的非甾體抗炎藥，其安全性高，對心血管、腎功能、凝血功能無顯著干擾，并可安全用于兒童鎮(zhèn)痛解熱，作為其前體藥物的鹽酸丙帕他莫同樣安全性能較高。在本研究使用劑量下，其不良反應發(fā)生情況與芬太尼和帕瑞昔布鈉差異無統(tǒng)計學意義。

本研究顯示，芬太尼、鹽酸丙帕他莫、帕瑞昔布鈉均可以對瑞芬太尼復合全麻蘇醒期急性疼痛有治療效果，并降低蘇醒期躁動發(fā)生率，芬太尼組蘇醒時間較另外兩組延長，單次使用鹽酸丙帕他莫和帕瑞昔布鈉能夠提供一定時間手術(shù)后鎮(zhèn)痛，未發(fā)現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。

［1］王賡，吳新民.瑞芬太尼復合麻醉患者手術(shù)后急性阿片類藥物耐受的發(fā)生［J］.中華麻醉學雜志，2007，27(5):389－392.

［2］MARTIN S A，CLARK J D .Opioid-induced hyperalgesia:a qualitative systematic review［J］.Anesthesiology，2006，104(3):570－587.

［3］LI X，ANGST M S，CLARK J D.Opioid-induced hyperalgesia and incisional pain［J］.Anesth Analg，2001，93(1):204－209.

［4］KIRKPATRICK P.New clues in the acetaminophen mystery［J］.Nat Rev Drug Discovery，2005，4(11):883－885.

［5］蔣朱明，于布為.非依賴性鎮(zhèn)痛劑丙帕他莫與鹽酸哌替啶治療中等手術(shù)后疼痛的雙盲對比研究［J］.中國臨床藥理學與治療學，1999，4(1):6－11.

［6］吳躍，裘衛(wèi)東.帕瑞昔布鈉對胃癌根治手術(shù)后鎮(zhèn)痛與機體應激反應的影響［J］.醫(yī)藥導報，2009，28(12):1558－1561.

［7］陳戟，詹鴻.帕瑞昔布鈉與芬太尼對預防雷米芬太尼靜脈全麻蘇醒期躁動的比較［J］.臨床醫(yī)學工程，2011，18(4):570－571.