袁建國(guó)，趙愛(ài)杰，許成蓉

(1.武漢市陽(yáng)邏中心醫(yī)院皮膚科，430415;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院皮膚科，武漢 430030)

慢性皮膚黏膜念珠菌病(chronic mucocutaneous candidiasis，CMC)屬于深在型皮膚念珠菌病，是一種少見(jiàn)的慢性復(fù)發(fā)性念珠菌感染，臨床表現(xiàn)為一組綜合征，特點(diǎn)是慢性反復(fù)性的皮膚、指甲及黏膜的念珠菌感染，系統(tǒng)受累少見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)道2例如下。

1 臨床資料

例1，女，27歲。13年前無(wú)明顯誘因于下肢出現(xiàn)境界清楚紅斑，7年后皮損逐漸發(fā)展至雙手臂、顏面部，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“皮膚癬”“膿皰型銀屑病”“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”進(jìn)行治療，無(wú)好轉(zhuǎn)，皮損漸發(fā)展至軀干、口腔黏膜及指(趾)甲，于2010年6月1日來(lái)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院就診?；颊呒韧w健，家族史無(wú)特殊，無(wú)其他慢性病史，無(wú)外傷史。體格檢查:一般情況良好，各系統(tǒng)檢查無(wú)異常。皮膚科檢查:顏面見(jiàn)彌漫性暗紅斑及散在米粒大小丘疹，伴毛細(xì)血管擴(kuò)張，右前額見(jiàn)花紋狀色減斑，舌呈溝紋狀，表面有白色膜狀損害，軀干、四肢皮膚干燥、脫屑，雙前臂伸側(cè)見(jiàn)環(huán)狀暗紅斑，境界清楚，手背皮膚增生肥厚粗糙，下肢皮膚干燥脫屑，呈魚(yú)鱗病樣改變，指(趾)甲增厚、變形，末端殘缺，呈污穢色，甲周紅腫，輕微壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿常規(guī)，肝、腎功能，空腹血糖、人類免疫缺陷病毒抗體及胸部CT均未見(jiàn)異常。真菌鏡檢:口腔、舌黏膜、軀干、四肢皮損及甲屑真菌鏡檢均陽(yáng)性，培養(yǎng)為白念珠菌。診斷:慢性皮膚黏膜念珠菌病。治療:口服伊曲康唑0.1 g，bid，30%制霉菌素溶液100 mL漱口，bid，鹽酸特比萘芬軟膏外用皮膚患處，qd，復(fù)方聯(lián)苯芐唑溶液外用，qd。2周后復(fù)診，皮損明顯減少，軀干、四肢皮損基本消退，顏面和舌黏膜損害明顯改善，手部皮損粗糙，增厚，變化不明顯，甲周紅腫減輕，但是指(趾)甲無(wú)明顯變化。伊曲康唑改用沖擊療法:0.2 g，bid，服用1周，停藥3周，為1個(gè)療程，以后可再用第2個(gè)療程。加用水楊酸鞣酸粉泡手，qd，灰甲Ⅱ號(hào)(同濟(jì)醫(yī)院自制)外用，tid，其他治療不變。1個(gè)療程后患者復(fù)診，軀干、四肢皮損消退，顏面及手背皮損明顯改善，舌黏膜基本恢復(fù)正常，甲周紅腫消退，但指(趾)甲未見(jiàn)明顯變化。囑開(kāi)始第2個(gè)療程治療?；颊呤гL。

例2，女，5歲。因雙手指甲變形，口角糜爛4年余，于2010年6月1日來(lái)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院就診。患者既往體健，其母親為例1，膝蓋部發(fā)病前有明顯外傷史。體格檢查:一般情況好，無(wú)上齒，下齒發(fā)育不良，系統(tǒng)檢查無(wú)異常。皮膚科檢查:口角紅斑糜爛，舌表面呈乳白色厚苔，左膝關(guān)節(jié)伸側(cè)見(jiàn)暗紅斑及綠豆大小丘疹，表面粗糙角化，境界清楚，雙手指甲增厚、變形，甲周紅腫無(wú)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿常規(guī)，肝、腎功能均無(wú)異常。微量元素測(cè)定:鋅 58.1 μmol·L－1(正常參考值 63.5～ 170 μmol·L－1)，鈣1.49 mmol·L－1( 正 常 參 考 值 1.55～2.10 mmol·L－1)，鐵、銅、鎂含量正常。真菌鏡檢:口角、舌黏膜、膝關(guān)節(jié)皮損及指甲甲屑真菌鏡檢陽(yáng)性，膝關(guān)節(jié)皮損真菌培養(yǎng)為紅色毛廯菌，其余部位皮損真菌培養(yǎng)為白念珠菌。診斷:①慢性皮膚黏膜念珠菌病;②體癬。治療:口服伊曲康唑0.1 g，qd，30%制霉菌素溶液漱口，bid，鹽酸特比萘芬軟膏外用，qd，復(fù)方聯(lián)苯芐唑溶液外用，qd，輔以復(fù)方甘草酸苷片口服，25 mg，bid，2周后復(fù)診，皮損明顯改善，口角皮損基本消退，膝關(guān)節(jié)皮損變化不明顯，甲周紅腫減輕，但指(趾)甲變化不大。伊曲康唑改為沖擊療法，0.1 g，bid，服用1周，停藥3周，為1個(gè)療程，以后再用第2個(gè)療程，查微量元素，鋅和鈣低于正常參考值，加服小兒葡萄酸鈣鋅口服液，余治療同上次。1個(gè)月后復(fù)診，口角皮損消退，膝關(guān)節(jié)皮損基本消退，指甲變化仍不明顯。囑伊曲康唑繼續(xù)用第2個(gè)療程，停用30%制霉菌素溶液，其余治療不變。后失訪。

2 討論

CMC發(fā)生主要是由細(xì)胞介導(dǎo)的免疫缺陷，導(dǎo)致皮膚、黏膜、指(趾)甲反復(fù)持續(xù)感染酵母菌，主要是白念珠菌，一般系統(tǒng)受累少見(jiàn)［1-2］。皮損初起為丘疹、紅斑，上覆鱗屑，逐漸形成肉芽增生性斑塊，面覆蠣殼狀污褐色痂，黏膜損害表現(xiàn)為口角糜爛，溝紋狀舌，指(趾)甲增厚，營(yíng)養(yǎng)不良伴甲溝炎。根據(jù)該病的臨床特點(diǎn)，可以分為家族性早發(fā)性CMC、彌漫性CMC、多發(fā)性內(nèi)分泌型CMC和遲發(fā)型CMC四種。2例患者的臨床表現(xiàn)符合CMC的臨床特點(diǎn)。雖為母女，但未進(jìn)行遺傳基因測(cè)定，母親患者也無(wú)家族遺傳史，白念珠菌為條件致病菌，母女同時(shí)患有該疾病還受到生活環(huán)境、免疫功能等各方面的影響，因此并不能確定2例患者的發(fā)病類型為家族性早發(fā)性。

本病常見(jiàn)于胸腺缺陷所致細(xì)胞免疫功能障礙，也可見(jiàn)于多種內(nèi)分泌障礙［3］，成年患者胸部CT顯示胸腺無(wú)異常，空腹血糖正常，但由于經(jīng)濟(jì)原因未完成其他內(nèi)分泌及免疫功能監(jiān)測(cè)，只是排除艾滋病的可能，筆者推測(cè)兩例患者可能存在其他免疫缺陷。此外CMC的發(fā)生與鐵代謝異常有關(guān)［4］，兒童患者微量元素:鐵含量正常，鈣、鋅略低于正常值，考慮牙齒發(fā)育不良可能與其相關(guān)，為此患兒加服小兒葡萄酸鈣鋅口服液。

CMC的致病菌主要是白念珠菌，白念珠常對(duì)氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B等藥物敏感，考慮2例患者存在指甲損害，兒童患者膝部的感染菌是紅色毛癬菌，而伊曲康唑具有高度嗜脂及嗜角質(zhì)特性，抗菌譜較廣，對(duì)皮膚癬菌和念珠菌都有高度抑制活性。其作用機(jī)制是通過(guò)干擾細(xì)胞色素P450的活性，損害真菌細(xì)胞膜，導(dǎo)致真菌死亡［3］，故加用伊曲康唑進(jìn)行治療。2例患者經(jīng)服用伊曲康唑治療后，皮損明顯改善。

由于此病的發(fā)生多由于免疫功能缺陷引起，所以抗真菌治療的同時(shí)，應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥，增強(qiáng)免疫功能以利于徹底清除念珠菌感染，防止復(fù)發(fā)，由于患者經(jīng)濟(jì)條件有限，故只對(duì)2例患者進(jìn)行了抗真菌治療，也取得了明顯的臨床效果。

(志謝:本文得到華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院皮膚科李慎秋教授的指導(dǎo)，深表感謝!)

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［3］趙辨.臨床皮膚病學(xué)［M］.3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001:123－124，429－430.

［4］HIGGS J M.Chronic mucocutaneous candidiasis:iron deficiency and the effect of iron therapy［J］.Royal Soc Med，1973，66(7):802－804.