田春英，成云芳，吳朝暉

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種退變性疾患，該病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大、畸形及功能障礙。目前，OA 的發(fā)病率大幅增高，成為老年人生活質(zhì)量下降和致殘的重要原因?？诜晴摅w抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是治療OA 的有效藥物，因其具有胃腸道和心腦腎不良反應(yīng)，外用劑型的開發(fā)與使用受到廣泛關(guān)注。外用劑型具有局部組織有效濃度高，起效迅速，全身不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，改變了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的教育和對(duì)部分疼痛相關(guān)疾病的治療策略。為了解臨床醫(yī)師和患者對(duì)雙氯芬酸二乙胺乳膠劑的使用情況，同時(shí)了解國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生對(duì)《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007 版）的認(rèn)知和理解，中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)組織實(shí)施了骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛防治知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查，報(bào)告如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

調(diào)查入組標(biāo)準(zhǔn)：初發(fā)及復(fù)診的 OA 患者，年齡不限，無(wú)嚴(yán)重的腎臟、血液系統(tǒng)疾病，同意接受醫(yī)生調(diào)查者。

1.2 方法

根據(jù)中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)提供的“骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛防治知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查表”，由各醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)入選患者的隨訪情況（包括患者基本情況和診斷、近期用藥情況等）進(jìn)行記錄；4 周后由北京考克瑞醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司對(duì)部分患者治療后情況進(jìn)行電話隨訪和數(shù)據(jù)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

調(diào)查數(shù)據(jù)應(yīng)用 SAS8.2 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)，配對(duì)秩和檢驗(yàn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以 P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2011 年 6 月 15 日至 11 月 15 日共收集全國(guó) 13 個(gè)省市，310 家醫(yī)院，20 000 例調(diào)查問(wèn)卷，近 74% 的樣本來(lái)自上海、北京、廣東和浙江 4 個(gè)省市。其中男性 10984 例，占總調(diào)查例數(shù)的 54.92%，女性 9016 例，占總調(diào)查數(shù)的45.08%。患者平均年齡 52 歲，從發(fā)病的年齡階段看，40 歲以上的患者占總調(diào)查數(shù)的 76.7%?；颊叩牟∽儾课粸橄リP(guān)節(jié)、手/腕、頸肩關(guān)節(jié)、肘、髖骨關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)等，所占比例分別為 35.8%、20.6%、16.0%、14.7%、5.2% 和 4.1%，多部位合并病變?yōu)?3.6%。

2.2 患者就醫(yī)行為特點(diǎn)調(diào)查情況分析

2.2.1 骨關(guān)節(jié)炎患者就診科室分布情況 骨關(guān)節(jié)炎患者就診科室分布較廣，涉及 10 余個(gè)臨床科室。超過(guò) 2/3 的患者在骨科診室就診，占 68.1%，其次為普通外科 13.3% 和風(fēng)濕科為 9.3%，其他科室合計(jì)不到 10%，具體情況如表 1所示。

表 1 患者就診科室分布

2.2.2 骨關(guān)節(jié)炎患者實(shí)際用藥情況 調(diào)查顯示，骨關(guān)節(jié)炎患者日用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑的劑量從 1/4 支到1/2 支不等（表 2）；用藥周期以 2 ～ 4 周最多（表 3）。在接受電話隨訪的患者中，治療過(guò)程中能堅(jiān)持用藥的患者占 63.8%（表 4）。

表 2 患者既往應(yīng)用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑的劑量統(tǒng)計(jì)

表 3患者既往局部應(yīng)用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑的療程統(tǒng)計(jì)

表 4 電話隨訪218名患者用藥情況統(tǒng)計(jì)表

2.3 臨床醫(yī)生用藥情況分析

2.3.1 推薦用藥周期情況分析 臨床醫(yī)生建議骨關(guān)節(jié)炎患者局部應(yīng)用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑的療程差別較大，其中以2 周的比例最多，其次是 4 周、3 周 和 1 周（表 5）；其中，建議使用 1 ～ 2 周的醫(yī)生中，骨科醫(yī)生明顯多于其他科室（表 6）。

表 5 醫(yī)生建議連續(xù)用藥周期的比較

表 6 不同科室醫(yī)生建議使用周期分布的比較

2.3.2 推薦用藥周期與患者疼痛程度間的關(guān)系 臨床醫(yī)生建議局部應(yīng)用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑 1 周的患者中，疼痛較輕的患者比例明顯多于中重度疼痛的患者；而臨床醫(yī)生建議局部應(yīng)用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑 4 周以上的患者中，輕、中、重度患者所占比例依次增加（表 7）。通過(guò) χ2檢驗(yàn)，對(duì)不同疼痛強(qiáng)度患者的用藥周期分布進(jìn)行比較，不同疼痛強(qiáng)度建議使用周期分布不同（P < 0.001），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4 患者用藥前后疼痛評(píng)分（VAS）比較

將視覺模擬量表 VAS 評(píng)分作為評(píng)價(jià)患者用藥前后疼痛緩解的主要指標(biāo)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 ～ 10 分。0 分：無(wú)痛；1 ～3 分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4 ～ 6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7 ～ 10 分：患者有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。在接受電話隨訪的患者中，絕大多數(shù)患者局部應(yīng)用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑對(duì)減輕骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛在用藥期內(nèi)有效?；颊哂盟幥昂筇弁醋兓谋容^使用配對(duì)秩和檢驗(yàn)表明變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P < 0.001（表 8）。

表 7不同疼痛強(qiáng)度患者醫(yī)生建議用藥周期分布的比較

表 8 287 名患者用藥前后疼痛評(píng)分（VAS）分析

3 討論

目前，骨關(guān)節(jié)炎（OA）尚不能根治，其臨床治療的首要目標(biāo)是改善關(guān)節(jié)功能，緩解臨床癥狀，減輕疼痛對(duì)患者生活和工作的影響。局部應(yīng)用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑能夠有效減輕骨關(guān)節(jié)炎的疼痛和改善關(guān)節(jié)的功能，并且發(fā)生 NSAIDs相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較低，是骨關(guān)節(jié)炎治療方案的一個(gè)重要進(jìn)展。因此，歐美和我國(guó)的相關(guān)指南均將 OA 的局部外用藥作為骨關(guān)節(jié)炎藥物治療的首選[1-3]。在歐美和日本，外用NSAIDs 的比例已經(jīng)達(dá)到全部 NSAIDs 用藥的 50% ～70%，而在我國(guó)這個(gè)比例還在 10% 以下[4]。從本次骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛防治知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查可以看出，局部應(yīng)用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑緩解 OA 患者疼痛，在我國(guó)已經(jīng)為骨科和其他科室醫(yī)生所接受，特別是在上海、北京、浙江、廣東等省市，使用率較高。

OA是一種慢性病，患者需要長(zhǎng)期用藥?，F(xiàn)有口服NSAIDs 藥物副作用明顯，不良反應(yīng)多。然而雙氯芬酸二乙胺乳膠劑直接作用于患處，用藥劑量小，并且局部藥物濃度達(dá)峰時(shí)間短，其有效成分可以透皮吸收進(jìn)入到關(guān)節(jié)滑膜組織，從而減緩急慢性炎癥反應(yīng)，發(fā)揮抗炎和止痛作用。其不會(huì)因首過(guò)效應(yīng)引起胃腸道刺激等副作用，或因給藥后早期血漿濃度大于組織濃度引起全身不良反應(yīng)的情況較少。但由于各類相關(guān)指南均未對(duì)局部應(yīng)用NSAIDs的使用周期和劑量有明確的規(guī)定，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生在局部應(yīng)用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑藥物的推薦使用周期和日用劑量上差別較大，且推薦使用的周期和劑量并不都是與患者疼痛的嚴(yán)重程度相關(guān)。醫(yī)生和患者規(guī)范使用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑有待進(jìn)一步加強(qiáng)和提高。本次調(diào)查中僅有30%的醫(yī)生推薦和12% 的患者連續(xù)使用時(shí)間在4 周以上。有研究表明局部外用1%雙氯芬酸鈉凝膠（DSG）治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)達(dá)12 個(gè)月仍然有效并安全[5]。電話隨訪中僅有63%的患者能夠堅(jiān)持用藥，其中影響因素有待調(diào)查。

按照歐美相關(guān)指南和《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007版）要求，OA患者在采用口服藥治療前，建議首先選擇局部藥物治療。中、重度疼痛患者可聯(lián)合使用外用NSAIDs 藥物與口服NSAIDs 藥物[1,3]。外用 NSAIDs藥物沒有口服NSAIDs 藥物的全身療效，不可能成為其替代品，但外用NSAIDs 藥物可作為口服NSAIDs藥物的局部增效劑，一方面通過(guò)減少口服NSAIDs 藥物，降低其發(fā)生胃腸道等不良反應(yīng)的危險(xiǎn)；另一方面，對(duì)療效不佳的部位加用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，增加局部的治療效果。因此，醫(yī)生需要根據(jù)患者病情選用不同劑型的NSAIDs，聯(lián)合用藥，以達(dá)到最佳的治療效果。

由于本次調(diào)查采用問(wèn)卷調(diào)查，部分醫(yī)生和患者在問(wèn)卷填寫時(shí)未能按要求回答全部問(wèn)題，造成部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失，對(duì)本次調(diào)查的數(shù)據(jù)完整性有一定影響，需要在今后的工作中予以加強(qiáng)。

[1] National Institute for Health and Clinical Excellence. Osteoarthritis:the care and management of osteoarthritis in adults. 2008[2012-08-01].http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG59NICEguideline.pdf.

[2] Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis,2007, 66(3):377-388.

[3] Chinese Orthopaedic Association. China guideline for the diagnosis and treatment of osteoarthritis. 2007 ed. Chin J Orthop, 2007, 27(10):793-796. (in Chinese)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診治指南. 2007版. 中華骨科雜志, 2007, 27(10):793-796.

[4] Jiang XN. The preferred medication for pain relief. Home Med,2010(11):15. (in Chinese)蔣肖男. 止痛首選外用藥. 家庭醫(yī)生, 2010(11):15.

[5] Peniston JH, Gold MS, Alwine LK. An open-label, long-term safety and tolerability trial of diclofenac sodium 1% gel in patients with knee osteoarthritis. Phys Sportsmed, 2011, 39(3):31-38.