李明

(湖北省荊門市中醫(yī)院外科 湖北荊門 448000）

斷指再植是指將完全或不完全離斷的指體在光學放大鏡的助視下,重新接回原位,恢復血液循環(huán),使之成活并恢復一定功能的高、精、細度手術。1963年,我國第1例前臂完全離斷的病人再植成活后,隨著顯微外科技術應用于斷指再植,其成活率由63.7%提高到93.2%。但斷肢(指)再植由于傷情復雜或是再植質量影響,特別是小兒斷指再植,致使仍有10%以上的患者因再植失敗而致殘。

1 影響小兒斷指再植質量的基礎因素及對策

(1)手指離斷的性質:小兒手指離斷,其性質多見于動物咬傷、門擠傷、刀切傷、鞭炮傷等,其中大部分以切割傷為主。擠壓傷離斷,其平面一般不規(guī)則,指動脈、指靜脈以及毛細血管都受到致命損傷,常有大量異物擠入斷面與組織間隙中,靜脈常發(fā)生血栓,再植時往往需要進行淺靜脈移植橋接或者采用非生理性循環(huán)來處理血管,這樣容易造成吻合口增多,從而可能造成動脈的灌注壓減少和靜脈受阻,使再植指成活率明顯下降。爆炸物引起的斷離由于斷指(肢體)殘缺不齊,或因高熱而使蛋白質凝固,難以行斷肢再植。單純的銳器切割傷,其血管、軟組織、關節(jié)部分和肌腱損傷并不十分嚴重,因此,再植成活后其功能恢復也較理想。(2)手指離體的時間:斷指血運中斷到可以再植的時間是有一定的限度,這種限度稱為再植時限。手指血運中斷若時間過長,細胞發(fā)生變性,壞死。此時,即使接通血管,恢復血流,斷指非但不能成活,反可因大量代謝產物和毒素的吸收而引起中毒,甚至死亡。再植時限不是絕對的,它與肢體離斷平面的高低、離斷肢體所含肌肉的多寡,以及是否經過低溫保存等有關。一般說來,離斷肢體的平面愈高,所含的肌肉愈多,耐受缺血的時間愈短。(3)患者血液的黏稠度:黏稠度較高的患者,再植術后血液在吻合口處易形成血栓堵塞血管,從而大大降低再植手指的成活率。手術中應根據出血情況調整液體的輸入量,及時應用抗凝血藥,保證充足的循環(huán)血量,降低血液黏稠度,減少血栓形成,保證血管吻合的質量。

2 影響小兒斷指再植質量的關鍵因素及對策

(1)清創(chuàng)不徹底,術前清創(chuàng)是否徹底、清創(chuàng)后血管張力調節(jié)是否適當、吻合口處血管是否旋轉、縫合皮膚時血管是否受壓、吻合口處血管外膜剝離是否過長等因素都是影響斷指再植成活率的重要因素。對血管遠近端進行徹底的清創(chuàng),用肝素生理鹽水沖洗斷端管腔,應達到內膜完整、光滑,無凝血塊,無內膜剝離；(2)血管吻合質量差。影響斷指再植成活率以血管吻合質量為最重要,它是影響斷指再植成敗的關鍵。血管在吻合前,要求在手術顯微鏡下,辨清與徹底剪除血管內膜損傷段,直至內膜光滑完整、無在液體中漂浮的現(xiàn)象。由于細小的血管很難避免損傷,因此禁用液壓或機械擴張法。吻合時原則上凡可以吻合的血管均應進行吻合,以使患指得到充足的血液供應。但應先吻合口徑較大質量較好的血管,并先吻合靜脈,再吻合動脈,以減少失血量。斷指如有血管缺損,可采用前臂小靜脈移植。吻合時掌握好針距、邊距,保持管口平整對合及內膜輕度外翻。邊距及針距要均勻對稱,邊距應為管壁厚度的1～2倍,針距應是邊距的2～3倍。因動脈的管內壓力較靜脈高,針距應適當減小。多指再植時,要注意保護已吻合好血管的手指,杜絕在作其他手指的操作處理時,使已被修復的血管受到損傷。在血管吻合時,遇到兩血管口徑不等做端端吻合時,一般是機械性擴張口徑小的血管,然后行等弧度縫合；或將口徑小的血管剪成斜面后吻合。血管吻合時張力應適當,靜脈及細小動脈的管壁的彈力纖維成分較少,其伸縮性較小,在張力下縫合后若縱向張力過大,不但直接影響血流,還會造成縫線切割血管壁,形成漏血。有研究發(fā)現(xiàn),血管回縮或缺損小于直徑的8倍時,可直接吻合；大于其直徑的10倍時,應做血管移植修復。(3)皮膚縫合不佳?？p合不佳,輕的造成皮膚裂開,重的因皮緣內翻縫合,壓迫修復血管造成血管危象導致再植失敗。皮膚縫合不佳常見有:(1)縫皮時縫針或縫線縫穿管壁導致血管損傷。常在小兒斷指再植縫合皮膚時發(fā)生。為此,應選擇3-0線縫合為宜,并防止進針過深縫穿血管。(2)醫(yī)師縫合皮膚對合不良壓迫血管,使皮緣內翻或卷曲而壓迫皮下血管所致。

總之血管口要清理干凈、整潔無損傷,管腔內無血塊及異物,血管外膜剝離不能太長,吻合血管時局部禁用血管鉗夾捏,根據血管粗細大小,選擇適當縫線型號,把握好動靜脈的比例。另外小兒年齡越小,再植時越應加大手術顯微鏡倍數,用12-0無創(chuàng)針線吻合血管。

3 結語

小兒斷指再植術是隨顯微外科技術發(fā)展的外科新課題,它需要高超的顯微外科手術技術。醫(yī)務工作者除有高超的技藝外,同時應該具備高度的責任心,細心觀察,發(fā)現(xiàn)異常及時處理,保證再植的成功。

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