王家著

遼寧省榮軍醫(yī)院普外科，遼寧丹東 118005

腹股溝疝是指腹腔內臟器官通過腹股溝管的缺損向體表突出所形成的疝，常見類型為腹股溝斜疝和腹股溝直疝，其中尤以斜疝多見。腹股溝疝是外科常見病和多發(fā)病，約占腹外疝總數(shù)的90%～95%[1]，手術治療是目前成人腹股溝疝唯一確切有效的治療方式。腹股溝疝修補術始創(chuàng)Bassini(1887)和Halsted（1889），至今已有百余年歷史，其方法經(jīng)不斷改進多達數(shù)十種。目前常用的方法有Bassini法、Halsted法、Ferguson法、McVay法。但疝修補術的基本原則仍與Bassini和Halsted兩人所創(chuàng)用的手術方法沒有太大區(qū)別[2]。傳統(tǒng)的疝囊高位結扎術由于改變了人體正常的生理組織結構，屬于張力性修補，其弊端以及缺點都十分明顯。直到1986年“無張力疝修補手術”概念的出現(xiàn)，手術治療腹股溝疝的方法才有了較大的變化，我國自1997年引進開展?；仡櫾撛鹤?005—2010年所施行的腹股溝疝無張力修補術38例，均采用美國巴德公司生產(chǎn)的平面網(wǎng)狀補片，術后隨訪3～24個月，臨床效果均良好，無異物排斥反應以及復發(fā)，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者38例，男37例，女1例；年齡21～79歲，平均 54.8歲；>60歲者16例。38例分類分別為斜疝34例，直疝4例，其中雙側疝3例。本組患者的腹股溝區(qū)均存在大小不等的條索狀或球形質軟包快，且多伴有患側不適如墜感、腹痛、尿頻。同時伴有高血壓、肺氣腫、前列腺增生癥，不同程度便秘者12例。

1.2 材料

美國巴德公司提供的6 cm×11 cm大小平面補片，該補片由單層單絲聚丙烯編織，符合人體生理結構，為一種不可吸收材料，具有組織相容性好、抗張力強度大，可耐受彎曲和折屈的外力、異物反應小等特點。此外，改進后的巴德補片一面為多股聚丙烯網(wǎng)片。由于此面的網(wǎng)孔直徑一般為800～1 000μm，所以將多股聚丙烯網(wǎng)片面貼近患者的腹壁可使患者的組織向網(wǎng)孔內生長，還可有效地防止發(fā)生術后腸粘連。

1.3 手術方法

36例采用連續(xù)硬膜外麻醉，2例因硬膜外穿刺失敗而改用局部麻醉?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪單，切口選擇與傳統(tǒng)的疝修補術相同，切口長度大約7 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜至外環(huán)，切開提睪肌，游離并保護精索和髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)，尋及疝囊后，剝離疝囊至腹膜外脂肪，將疝囊經(jīng)內環(huán)口翻入腹腔內。如果疝囊較大，可將疝囊打開，剪去一部分疝囊壁，然后再將疝囊縫合，形成一個小的疝。向上游離腹外斜肌腱膜至深面可容下6～8 cm補片，使其能覆蓋腹內斜肌及腹股溝管后壁缺損。補片內側端修剪成圓形，與腹股溝管內側角形狀一致，并使其超過海氏三角上緣2～3 cm和恥骨結節(jié)1.5～2.0 cm，用不吸收單絲線把補片的圓角連續(xù)縫合于腹直肌鞘外緣和恥骨腱膜組織上。在精索后方，用可吸收線間斷縫合補片上緣與其下的腹內斜肌或腹橫肌筋膜，其下緣則以不吸收線與腹股溝韌帶做連續(xù)縫合至內環(huán)的側方。補片外上側容留精索通過后兩尾端縫合重建內環(huán)口，使內環(huán)出縫合后除輸精管與血管外僅容一血管鉗尖[3]。依次縫合腹外斜肌腱膜、Scarpa筋膜、皮膚。術后沙袋壓迫切口6 h。

2 結果

手術時間最短40min，最長 80min，平均 60min，除了2例局麻效果稍差之外，其余36例在手術過程中均取得滿意的麻醉效果，術中患者有輕微牽扯感，無明顯疼痛和不適感。術后12 h內均恢復飲食，24 h內均下床活動，切口疼痛輕，5例使用鎮(zhèn)痛藥物，2例出現(xiàn)尿潴留，予以導尿處置后恢復正常，4例出現(xiàn)腹股溝部異物感，未出現(xiàn)陰囊積液，無切口感染，均為甲級愈合。全組隨訪1個月～1年無復發(fā)及補片排斥病例，取得較好的治療效果。

3 討論

3.1 采用補片治療腹股溝疝的優(yōu)點

腹股溝疝是普通外科的一種常見疾病。傳統(tǒng)的疝修補術破壞了人體的正常生理解剖，將非正常解剖部位的組織強行縫合固定在一起，所以存在張力大組織愈合差，術后3個月內不能從事重體力勞動，術后易于復發(fā)的缺點，且手術后患者于術區(qū)又有牽扯不適的感覺。自美國醫(yī)師Lichtenstein于1986年提出無張力疝修補術概念后，迅速普及了以各種新型人工材料在無張力條件下進行疝修補術的技術，目前已有各種術式和手術方法的改進。此法是從生物力學和生理學角度解決問題，在不破壞人體正常解剖層次的條件下完成了對疾病的治療，層次分明，且修補后周圍組織無張力。由于補片縫合替代了有張力的組織重疊縫合，簡化了把聯(lián)合腱縫合于腹股溝韌帶的程序，即避免了強行牽拉縫合各種不同層次的組織，減輕了術后疼痛的同時又縮短了手術時間，并且術后復發(fā)率亦顯著降低，目前有關無張力疝修補術報道術后疝復發(fā)率大約為0.2%～1%[4]。采用補片治療腹股溝疝無需特殊設備，操作簡單，非常適合在基層醫(yī)院推廣應用。

3.2 術中技術要點以及手術適應癥的選擇

盡管無張力疝修補術相對傳統(tǒng)術式具有操作簡捷的優(yōu)點，但仍需注意以下幾點：①對腹股溝區(qū)的解剖知識要了然于胸，術中操作要細致，動作輕柔，避免損傷精索及髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)。②補片平放后要間斷縫合數(shù)針，以保持補片的平整為原則，防止術后卷曲，加強及修補腹橫筋膜，從而有效地加強了腹股溝管后壁，減少術后復發(fā)。③用不可吸收單絲縫線連續(xù)縫合固定補片，以維持較長時間的張力，使縫線與補片一起提供長期的強度支持。④注意將補片的遠角固定在恥骨面的腱膜上，以防止復發(fā)。⑤不要完全分離提睪肌纖維和大面積的從精索上分離較大的斜疝疝囊，防止術后陰囊血腫、睪丸炎和睪丸萎縮的發(fā)生，較大疝囊可實行遠端曠置。⑥術中嚴格無菌操作，防止感染，無張力疝修補的感染常常需要取出補片，導致手術失敗；再者，感染多發(fā)生在深部，持續(xù)時間較長，影響患者的生活質量。⑦術后臥床，積極處理可引起腹內壓增高的病癥，如便秘、前列腺增生、長期咳嗽等。⑧對于較小的腹外疝不必一定施行補片修補。⑨對于急性嵌頓或嵌頓時間長、絞窄性疝及局部組織有明顯炎癥水腫者，發(fā)生術后感染的機率增大，不宜用此手術。

無張力補片修補的臨床療效和優(yōu)點較傳統(tǒng)術式都非常明顯，其創(chuàng)傷小、恢復快、操作簡捷、省時、不易復發(fā)等優(yōu)點已經(jīng)被越來越多的外科醫(yī)生和患者所接受，另外，該術式不需要其他復雜設備的特點也非常適合在基層普遍開展。

[1]馬頌章，李燕青.疝環(huán)充填式無張力修補術[J].臨床外科雜志，1998，6(4)：230.

[2]錢禮.腹部外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：26.

[3]吳階華，裘法祖，黃家駟.外科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社2005：908-918.

[4]錢禮.腹部外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：28.