張小存

(河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州450008)

馬云枝教授系首屆河南省名中醫(yī)、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床、科研和教學(xué)工作20余a，先后承擔(dān)國家及省部級(jí)課題15項(xiàng)，獲省科技進(jìn)步獎(jiǎng)16項(xiàng)，發(fā)表論文260余篇，專著10余部，其對(duì)帕金森病(Parkinson's disease，PD)具有較全面、深入的研究。PD是一種中老年常見的慢性、進(jìn)展性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、動(dòng)作緩慢、肌張力增高、姿勢反射障礙4大癥狀。筆者有幸從師侍醫(yī)，耳濡目染，親聆教誨，收獲頗豐，現(xiàn)將其治療PD的辨證及遣藥組方特點(diǎn)總結(jié)如下。

1 辨證思維

1.1 從肝脾腎虛損立論

馬教授認(rèn)為，PD的病機(jī)十分復(fù)雜，但從其臨床癥狀分析來看，基本病機(jī)為肝脾腎虛損、筋脈失養(yǎng)。本病多發(fā)于中老年人，多以肢體搖動(dòng)為主癥，屬風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)之象。如《赤水玄珠》曰:“顫振者……筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng)之象也?！贝四擞筛文I脾虛損，陰液虧耗，陰不制陽，虛陽化風(fēng)所致。肝脾腎功能的自然衰減，加之情志過極、飲食失宜、勞逸失當(dāng)?shù)纫蛩?，致使肝脾腎功能進(jìn)一步虛損，而肝為風(fēng)木之藏，在體為筋，筋聯(lián)綴關(guān)節(jié)而主司運(yùn)動(dòng);腎為作強(qiáng)之官，主伎巧;脾為后天之本，氣血生化之源，主肌肉。肝陰虧虛，陰不制陽，致使肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈不能任持自主，隨風(fēng)而動(dòng)，牽動(dòng)肢體動(dòng)搖;腎虛則水不涵木，肝腎失交，木火上勝，腎陰不足，上盛下虛，下虛則動(dòng)搖，同時(shí)腎主司伎巧，腎虛則動(dòng)作笨拙、遲緩;脾為氣血生化之源，脾虛則氣血生化乏源，陰血不足則筋脈失養(yǎng)而肢體動(dòng)搖。故馬教授認(rèn)為，PD的發(fā)病與肝脾腎虛損有密切關(guān)系，與此同時(shí)，馬教授進(jìn)一步指出PD不是一般的虛證，而是肝脾腎功能與形體損害的虛損證。PD病程漫長且漸進(jìn)性進(jìn)展，臨床上既有功能性障礙，也有實(shí)質(zhì)性損害，具有虛損的特點(diǎn)，正如《難經(jīng)·十四難》在論述虛損病時(shí)曰:“三損損于肌肉，肌肉消瘦，飲食不能充肌膚;四損損于筋，筋緩不能自收持;五損損于骨，骨痿不能起于床?！惫矢纹⒛I虛損、筋脈失養(yǎng)為該病的基本病機(jī)。

1.2 重視風(fēng)痰瘀在其發(fā)病中的作用

馬教授認(rèn)為本病雖變化多端，但都有風(fēng)痰、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)之病機(jī)存在。本病多病程日久，致使脾胃虧虛，致使水谷失運(yùn)，停于體內(nèi)則聚濕生痰阻滯經(jīng)脈，致震顫、強(qiáng)直，如《赤水玄珠》曰:“非寒禁鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實(shí)，實(shí)為痰火，虛則腎虧?！本貌”靥摚瑲馓搫t行血無力，進(jìn)而加重血瘀，瘀血內(nèi)停則阻滯脈絡(luò)，久則筋脈失養(yǎng)致使震顫。正如《靈樞·邪客篇》云:“邪氣惡血，固不得主留，主留則傷筋絡(luò)骨機(jī)關(guān)，不得屈伸，故拘攣矣?！惫曙L(fēng)痰瘀在其發(fā)病過程中尤為重要。同時(shí)也指出風(fēng)痰瘀之間并不是孤立存在的，常常相互聯(lián)系，甚至相互轉(zhuǎn)化，致使病情進(jìn)一步加重，增加治療難度。

1.3 堅(jiān)持辨證論治的辨證觀

馬教授指出，本病多病程日久，致使本病虛虛實(shí)實(shí)，虛實(shí)夾雜，故臨床上應(yīng)堅(jiān)持辨證論治，根據(jù)疾病的不同階段和不同臨床表現(xiàn)，辨明病機(jī)的側(cè)重點(diǎn)，權(quán)衡標(biāo)本主次，詳審病機(jī)，辨證治療，不可一概而論。若以粗大震顫、焦慮心煩、口苦而干為主要癥狀，其病機(jī)應(yīng)以肝郁陽亢為主;若以頭搖肢顫、腰背酸軟、耳鳴善忘為主要表現(xiàn)，則以腎陰虧虛為主;若以肢體顫抖、神疲乏力、納呆為主，則以脾虛為主;若兼見舌體胖大，有齒痕、脈弦滑者多兼痰濁;若兼見舌尖稍紅，有瘀斑、少苔、脈弦細(xì)者多兼血瘀。

2 治療原則

2.1 以養(yǎng)肝健脾益腎為主，以熄風(fēng)化痰、活血化瘀為輔

馬教授基于對(duì)PD病機(jī)即肝脾腎虛損為病之本的認(rèn)識(shí)，依據(jù)“虛者補(bǔ)之，損者益之”的治療大法，提出以養(yǎng)肝健脾益腎為要，以熄風(fēng)化痰、活血化瘀為輔的治療原則，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合長期臨床實(shí)踐研制出了熄風(fēng)定顫丸。方中龜甲以滋陰潛陽、益腎健骨，制首烏補(bǔ)肝腎、填精益髓，白芍養(yǎng)肝斂陰而祛風(fēng)，白術(shù)、茯苓以健脾益氣，白僵蠶熄風(fēng)止痙、祛風(fēng)定顫，石菖蒲有熄風(fēng)開竅寧神、化濕和胃之功，川芎為血中之氣藥，可活血行氣。諸藥合用，共奏養(yǎng)肝益腎健脾、熄風(fēng)化痰祛瘀之效。前期的研究［1］證明，該方治療PD具有較好的臨床療效，熄風(fēng)定顫丸與美多巴聯(lián)合用藥，可提高PD大鼠腦內(nèi)紋狀體酪氨酸經(jīng)化酶活性，增加多巴胺遞質(zhì)含量，對(duì)抗美多巴的紋狀體毒性，對(duì)紋狀體細(xì)胞具有保護(hù)作用。同時(shí)，有試驗(yàn)［2］也表明，熄風(fēng)定顫丸聯(lián)用美多巴不但可以提高臨床療效，而且能顯著減少美多巴的用量和副作用，達(dá)到減毒增效、協(xié)同互補(bǔ)的作用。

2.2 中西醫(yī)并重

馬教授在治療PD的過程中，堅(jiān)持急則治標(biāo)為主，兼治本;緩則治本為主，兼祛邪的原則。由于西藥見效較快、療效明顯，能給患者帶來治療的信心，故馬教授認(rèn)為，西藥在標(biāo)證的治療過程中有其重要的作用，應(yīng)常在中藥起到固本作用的同時(shí)，中西醫(yī)并用，以取西藥迅速直接作用于病變部位之速效，補(bǔ)中藥療效較緩之短，防止因病情演變迅速而用藥不及時(shí)，導(dǎo)致病情加重。中藥不僅能改善患者整體功能，控制并發(fā)癥狀，也可慢慢降低西藥的毒副作用，提高療效，故臨床上馬教授在運(yùn)用中藥的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實(shí)際選用美多巴、吡貝地爾緩釋片、鹽酸普拉克索、金剛烷胺等西物，從小劑量開始，根據(jù)病情變化緩慢增加或減少用量，都取得了較好的效果。

2.3 分期論治，標(biāo)本兼顧

馬教授通過大量的理論研究及實(shí)踐驗(yàn)證，本病的發(fā)生發(fā)展是多種致病因素、多個(gè)病理環(huán)節(jié)相互作用和累積的結(jié)果，在不同病變階段又有多種癥候表現(xiàn)，病程是一個(gè)多靶點(diǎn)、多層次、多途徑的動(dòng)態(tài)演變過程，將帕金森病分為穩(wěn)定期、波動(dòng)期、進(jìn)展期3期。穩(wěn)定期治療從脾腎入手，治痰瘀以健脾化痰為首，藥物常選用黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、陳皮、砂仁等;波動(dòng)期以內(nèi)風(fēng)之善動(dòng)、頑痰之善變?yōu)樘攸c(diǎn)，故治以平肝熄風(fēng)、化痰通絡(luò)為主，依病情配伍育陰潛陽、養(yǎng)血柔肝之品，藥物常選用天麻、鉤藤、生龍骨、生牡蠣、芍藥、川芎、當(dāng)歸、鱉甲、龜甲等;進(jìn)展期肝、脾、腎3臟并治，尤重視腎精的虧虛，藥物常選用益智仁、菟絲子、桑寄生等補(bǔ)腎之品。馬教授特別提出，本病多屬內(nèi)傷積損而來，又常有多病重疊，治療頗費(fèi)時(shí)日，既在用藥中要有方有守，不能頻更方法，使病情倒退而前功盡棄。

3 病案舉例

患者，男，68歲，2011年6月10日初診。主訴:雙手不自主震顫1 a。現(xiàn)病史:患者1 a前無明顯誘因出現(xiàn)雙手不自主震顫，以靜止時(shí)多見，無肢體活動(dòng)不利及意識(shí)障礙，曾在多家醫(yī)院就診，診斷為帕金森病，先后服鹽酸苯海索、美多巴效果不佳，癥狀呈進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)行走不穩(wěn)，流涎，腰酸乏力，心煩不寐。體格檢查:BP 132/82 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，面容呆滯，慌張步態(tài)，雙上肢輪替動(dòng)作差，四肢肌力正常，肌張力有齒輪感，腱反射對(duì)稱，巴彬斯基征(－)，腦膜刺激征(－)，舌暗紅有瘀斑、苔少，脈弦細(xì)。頭顱CT檢查示右側(cè)側(cè)腦室旁腔隙性腦梗死。西醫(yī)診斷:帕金森病。中醫(yī)診斷:顫證，證屬肝腎虧損，痰瘀阻絡(luò)。處方:鱉甲10 g，龜甲15 g，天麻 15 g，炒僵蠶10 g，川芎20 g，赤芍15 g，石菖蒲15 g，水蛭 10 g，生龍骨 30 g，生牡蠣 30 g，益智仁30 g，地龍12 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎服。服藥10劑后，右手震顫較前稍有減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，效不更方，繼服20劑。2011年7月15日復(fù)診，右手震顫明顯減輕，左手仍顫動(dòng)，但頻率、幅度較前明顯減輕;頭暈、心煩失眠、大便干結(jié)、腰膝酸軟消失，故去生龍骨、生牡蠣、益智仁，繼服10劑后，左手可持物，獨(dú)立生活，偶在情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)短暫顫動(dòng)，余癥消失。后又鞏固治療1個(gè)月后停藥，經(jīng)統(tǒng)一帕金森評(píng)定量表(UPDRS 3.0版)及SF－36健康調(diào)查簡表評(píng)價(jià)病情，均較前明顯好轉(zhuǎn)。

按 本病以震顫為主癥，肝為風(fēng)本之臟，賴腎水以滋養(yǎng)，腎水虧木失涵養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故手足顫抖，點(diǎn)頭而搖，加之病程日久，致使氣虛血瘀，痰濁內(nèi)生。方中龜甲、鱉甲滋陰潛陽、益腎健骨，共為君藥;天麻熄風(fēng)止痙、祛風(fēng)定顫，僵蠶熄風(fēng)止痙，石菖蒲以祛風(fēng)化痰，共為臣藥;川芎為血中之氣藥，取“血行風(fēng)自滅”之意，水蛭、地龍借其入絡(luò)搜剔絡(luò)內(nèi)久踞之邪，同時(shí)加益智仁以健脾潤腸通便，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神以，共為佐使藥。該方標(biāo)本兼顧，旨于滋腎補(bǔ)肝并重，熄風(fēng)定顫、化痰活血兼顧，二診患者便秘及不寐明顯好轉(zhuǎn)，故去生龍骨、生牡蠣、益智仁，余不更方，長期服用，取得較好效果。

［1］馬云枝.中西醫(yī)結(jié)合治療帕金森病30例療效觀察［J］.新中醫(yī)，2005，37(10):45.

［2］程傳浩，馬云枝，馬龍，等.熄風(fēng)定顫丸對(duì)帕金森病患者美多巴用量影響的研究［J］.山西中醫(yī)，2007，23(1):35－36.