蘆少敏

(甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730050)

王自立主任醫(yī)師為甘肅省中醫(yī)院消化科、腎病科的創(chuàng)始人，并創(chuàng)立《甘肅中醫(yī)》，擔(dān)任《甘肅中醫(yī)》主編15 a。他兼任了中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)委員、甘肅省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長、甘肅省醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長、甘肅省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員、甘肅省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員、《西部中醫(yī)藥》編委會(huì)主任、甘肅中醫(yī)學(xué)院教授;主編《生殖疾病的中醫(yī)治療》等書近500萬字，發(fā)表論文10余篇。王老的學(xué)術(shù)思想被列為“十五”國家科技攻關(guān)計(jì)劃;2008年，王老被中國中醫(yī)科學(xué)院聘為中醫(yī)(師承)專業(yè)博士研究生導(dǎo)師，2009年獲“全國首屆先進(jìn)名醫(yī)工作室”稱號(hào)。王老對不寐的治療具有獨(dú)到的見解。筆者有幸從師王老隨診，現(xiàn)選用4例王老治療不寐的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

不寐亦稱“失眠”、“目不瞑”、“不得臥”，是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種疾病?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰:“胃不和則也不安?！薄督饏T要略·血痹虛勞病》中有“虛勞虛煩不得眠”的論述;《景岳全書·不寐》曰:“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐;其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳。”又曰:“如痰如火，如寒水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內(nèi)邪滯逆之?dāng)_也……思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無所累常多不寐者，總屬真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳……無邪而不寐者，必營血不足，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！痹S東皋曰:“痰火擾亂，心神不寧，思慮老傷，火熾痰郁而致不寐者多矣。有因腎水不足，真陰不升，而心陽獨(dú)亢者，亦不得眠?！薄侗静菥V目》曰:“人臥則血?dú)w于肝，今血不靜，臥不歸肝，故驚悸而不得臥也?！薄额愖C治裁·不寐》曰:“陽氣自動(dòng)而之靜，則寐;陰氣自靜而之動(dòng)，則寤;不寐者，病在陽不交陰也?！辈幻虏∫蛑T多，七情六欲、飲食勞倦均可致病，涉及心脾肝腎及陰血不足，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。

2 辨證論治

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，工作壓力、環(huán)境因素、生活方式等原因使睡眠障礙的患者日益增多，西醫(yī)的治療比較局限，中醫(yī)常規(guī)治療多選用養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神及鎮(zhèn)靜安神等方法，療效不佳。王老熟讀經(jīng)典，精研傷寒，善用經(jīng)方，兼通各家，在治療失眠癥方面明辨病機(jī)，切中要害，配方靈活，選藥精當(dāng)，用方精煉，很少疊加安神之品，且療效顯著。王老認(rèn)為勞心之人不寐，多以歸脾湯補(bǔ)養(yǎng)心脾;痰多之人不寐，多以溫膽湯化痰和中;虛煩不寐伴郁熱者，多以酸棗仁湯合梔子豉湯養(yǎng)血除煩清熱;胃不調(diào)和者，多自擬運(yùn)脾湯以調(diào)運(yùn)脾胃;肝郁脾虛者，多以丹梔逍遙散疏肝健脾;睡眠差伴多汗傷及心陽者，桂枝加附子湯以溫通心陽;心腎不交、陰虛火旺者，黃連阿膠湯以滋陰降火、交通心腎;氣虛血瘀者，以補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)氣活血祛瘀;中氣不足者，補(bǔ)中益氣湯以益氣健脾升清，伴肺腎不足者，百合地黃湯以養(yǎng)陰清熱;肝膽郁熱者，龍膽瀉肝湯以清肝瀉火。王老治病思路開闊，不拘泥于患者的諸多主訴及表面現(xiàn)象，查舌切脈是他診病的根本，時(shí)常舍癥從脈，明辨病因，故而對臨床諸多疑難雜癥頗獲良效。

3 病案舉例

例1 患者，女，65歲，2011年4月26日初診。主訴:失眠半年余。半年來，患者寤而不寐，時(shí)感乏力，自汗，動(dòng)則汗出濕衣，心悸，易外感，畏寒肢冷，四肢沉重，舌淡胖，苔白微膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:植物神經(jīng)功能紊亂。中醫(yī)診斷:不寐，證屬營衛(wèi)不和，心神失養(yǎng)。治宜調(diào)和營衛(wèi)、溫陽固表，給予桂枝加附子湯加減。處方:桂枝10 g，白芍10 g，黑附片10 g(先煎)，黃芪 15 g，白術(shù) 10 g，龍骨 30 g，牡蠣 30 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗6枚。水煎服，1 d 1劑。二診:患者服藥7劑后，訴夜寐改善明顯，可安睡5～6 h，汗液減少，乏力減輕，遵上方加黃芪至30 g，以增加固表之力，繼服7劑。三診:患者訴睡眠基本正常，無異常出汗，惟畏寒肢冷，上方黑附片加至20 g(先煎)，再服7劑，諸癥消失。

按 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“陽在外，陰之使也，陰在內(nèi)，陽之守也?！笨马嵅?“汗者，心之液，是血之病變見于皮毛者也。”又曰:“損其肺者益其氣，損其心者調(diào)其營衛(wèi)?！薄峨y經(jīng)》曰:“心不足者，調(diào)其營衛(wèi)。營衛(wèi)者，血脈之所在，而心之主之。故養(yǎng)心者，莫善于調(diào)營衛(wèi)也。”患者衛(wèi)陽衛(wèi)外不固致營陰孤弱不能內(nèi)守，營衛(wèi)失和，汗液外泄，又汗者，心之液，血為心主，汗多心無所主，心神失養(yǎng)而不寐。王老遵仲景及古人旨，注重陽虛衛(wèi)外不固，汗出傷及心陽，明辨病機(jī)，切中要害，投桂枝加附子湯化裁治之，以調(diào)和營衛(wèi)，溫陽固表，心陽得以溫養(yǎng)，不但失眠之癥若失，汗出及乏力心悸癥狀明顯緩解，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云:“治病必求于本?！?/p>

例2 患者，女，74歲，2011年5月11日初診。主訴:失眠3個(gè)月余?；颊吣昀象w虛，脾失健運(yùn)，脾陽不振，升降失常，氣機(jī)阻滯，而致胃脘脹悶隱痛，夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)難以入眠，頭昏乏力，心煩易怒，時(shí)有胃脘脹悶隱痛不適，食后尤甚，痞滿，納呆，便溏，舌淡胖邊有齒痕，苔白微膩，脈沉細(xì)尺脈弱。西醫(yī)診斷:睡眠障礙。中醫(yī)診斷:不寐，證屬脾胃虛弱，健用失司。治宜健脾助運(yùn)、條暢氣機(jī)，給予自擬運(yùn)脾湯加減。處方:黨參 15 g，白術(shù) 15 g，茯苓 15 g，佛手10 g，枳殼 10 g，石菖蒲15 g，麥芽15 g，薏苡仁15 g，莪術(shù)15 g，炙甘草10 g，仙鶴草15 g。水煎服，1 d 1劑。二診:服藥7劑后，患者訴胃脘悶脹減輕，有饑餓感，苔微膩，夜寐有所改善，便不成形，原方薏苡仁加至30 g，加干姜10 g以健脾溫中化濕，繼服7劑。三診:患者訴胃脘部癥狀基本消失，食納正常，夜晚可睡6 h以上，舌質(zhì)淡苔白，守方加減以繼調(diào)運(yùn)脾胃。

按 《素問·逆調(diào)論篇》曰:“陽明者，胃脈也，胃者六府之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也?！断陆?jīng)》曰:‘胃不和則臥不安。此之謂也?！崩顤|垣云:“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！薄渡鼾S遺書》云:“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失。何以言之?脾胃一傷，四臟皆無生氣，故疾病日多耶。萬物從土而生，亦從土而歸……治病不愈，尋到脾胃而愈者甚多。”王老在四診合參、辨證論治的基礎(chǔ)上，非常重視脾胃功能的調(diào)理，認(rèn)為胃氣的強(qiáng)弱決定著疾病的轉(zhuǎn)歸，通過調(diào)理脾胃功能可以增強(qiáng)胃氣，促進(jìn)疾病向愈，并自創(chuàng)運(yùn)脾湯以治療脾胃虛弱，健運(yùn)失司所致疾病，驗(yàn)之臨床，諸多久治不愈的疑難雜癥，經(jīng)予調(diào)理脾胃之法而獲效。

例3 患者，男，49歲，2011年6月25日初診。主訴:反復(fù)失眠5 a余。5 a來，患者反復(fù)出現(xiàn)失眠現(xiàn)象，時(shí)輕時(shí)重，時(shí)發(fā)早搏，四肢困倦，懶于言語，頭昏，心悸不安，鼻汗，夜間腳熱，多方治療均未獲效。患者平素工作勞累，累則諸癥加重，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:睡眠障礙。中醫(yī)診斷:不寐，證屬脾氣不升、陰陽失交。治宜補(bǔ)脾益氣、升清降濁，給予補(bǔ)中益氣湯加減。處方:黨參15 g，黃芪 15 g，當(dāng)歸 15 g，陳皮 10 g，升麻 5 g，柴胡 5 g，桂枝5 g，五味子 15 g，山茱萸 30 g，甘草 5 g，仙鶴草30 g。水煎服，1 d 1劑。二診:服藥7劑后，患者夜寐改善，乏力氣短及心煩不安緩解。三診:繼服7劑后，諸癥基本消失，守方加減以扶助正氣。

按 柯韻伯曰:“至若勞倦，形氣衰少，陰虛而生內(nèi)熱者，表癥頗同外感，惟東垣知其為勞倦傷脾，谷氣不盛，陽氣下陷陰中，制補(bǔ)中益氣之法。謂風(fēng)寒外傷其形為有余，脾胃內(nèi)傷氣為不足……遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》勞者溫之，損者益之之義，大忌苦寒之藥，選用甘溫之品，升其陽氣以行春生之令?！壁w養(yǎng)葵曰:“后天脾土。非得先天之氣不行。此氣因勞而下陷于肝腎，清氣不升，濁氣不降，故用升、柴、以佐參芪，是方所以補(bǔ)益后天中之先天也。凡脾胃喜甘而惡苦，喜補(bǔ)而惡攻，喜溫而惡寒，喜通而惡滯，喜升而惡降，喜燥而惡濕，此方得也?！蓖趵现尾∠騺碇匾暺⑽傅恼{(diào)理，時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，在明辨病機(jī)基礎(chǔ)上，重視一身之元陽，常以扶正固本為主，力求攻勿傷正，認(rèn)為“正氣內(nèi)存，邪不可干”，很少苦寒并下傷脾敗胃，從而傷及真陰真陽，正如張景岳曰:“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽。”

例4 患者，女，55歲，2011年6月28日初診。主訴:失眠3 a余，伴心煩易怒。患者年輕時(shí)長期工作緊張，精神壓力大，時(shí)處于焦慮不安狀態(tài)，漸出現(xiàn)睡眠障礙，曾中藥、西藥、高壓氧，針灸等多方治療，均無明顯效果，今慕名前來王老處求治。癥見:眠差，口干，口臭，便干，5～6 d一行，頭昏熱悶脹，情緒焦慮，舌淡，苔厚膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:焦慮癥。中醫(yī)診斷:不寐，證屬痰熱內(nèi)擾。治宜化痰清熱。處方:竹茹 15 g，枳殼 15 g，半夏 10 g，陳皮 10 g，茯苓10 g，石菖蒲15 g，麥芽15 g，遠(yuǎn)志10 g，佛手10 g，炙甘草5 g。水煎服，1 d 1劑。二診:服藥7劑后，患者睡眠、煩躁緩解，大便2～3 d一行，仍有口干口臭，苔膩，頭身悶熱，原方加厚皮10 g、蒼術(shù)10 g、梔子5 g，以健脾燥濕、清熱化痰。三診:繼服7劑后，患者諸癥均明顯改善，心情愉悅不少，隨守方加減以調(diào)和肝脾，疏木補(bǔ)土。

按 溫膽湯出自南宋陳無擇《三因極一病癥方論》。張秉成曰:“夫人之六腑，皆藏而不瀉，惟膽為清凈之府，無出無入，寄附于肝，又與肝相為表里。肝藏魂，夜臥則魂歸于肝，膽有邪，豈有不波及于肝哉?且膽為甲木，其象應(yīng)春，今膽虛即不能隨其生長發(fā)陳之令，于是土得木而達(dá)者，因木郁而不達(dá)矣。土不達(dá)則痰涎易生，痰為百病之母，所虛之處，即受邪之處，故有驚悸之狀。此方純以二陳竹茹枳實(shí)生姜，和胃豁痰，破氣開郁之品，內(nèi)中并無溫膽之藥，而以溫膽名方者，亦以膽為甲木，常欲其得春氣溫和之意耳?！绷_東逸曰:“膽為中正之官，清凈之府，喜寧謐，惡煩擾，喜柔和，不喜壅郁。蓋東方木德，少陽溫和之氣也……和即溫也，溫之者，實(shí)涼也?！蓖趵显谂R證過程中勤于思考，善于總結(jié)，提倡尊其法而不泥其方，遣其方而不拘其藥，用其藥而不拘其量，靈機(jī)圓活，合理變通。王老認(rèn)為，此案患者長期緊張焦慮，肝氣郁滯，木郁而土不達(dá)，土不達(dá)則痰涎易生，痰為百病之母，所虛之處，即受邪之處，諸癥皆有可能，治以化痰清熱、溫膽和胃，疏木而補(bǔ)土，使膽府得以寧謐，痰氣得以下降，使膽得以寧謐，痰氣得以下降，邪熱得以清解，共施養(yǎng)正與驅(qū)邪，從而藥到病除。