劉 韌，唐靜雯，許開威

(1.鄧州市周圍血管病研究所，河南 鄧州474150;2.河南省腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州450008;3.南陽市骨科醫(yī)院，河南 南陽473000)

唐祖宣主任中醫(yī)師是全國名中醫(yī)，國家級有突出貢獻(xiàn)專家，享受國務(wù)院特殊津貼的著名周圍血管病專家，中國社科院聘請的中醫(yī)國情調(diào)研專家，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，全國第七屆、第九屆、第十屆、第十一屆人大代表，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事，全國醫(yī)院管理學(xué)會(huì)常務(wù)理事，全國張仲景研究會(huì)常務(wù)理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)河南省常務(wù)理事，河南省高級職稱評審委員會(huì)評審委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)南陽分會(huì)副理事長，鄧州市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事長，現(xiàn)任鄧州市中醫(yī)藥管理局局長、鄧州市中醫(yī)院院長。唐老從醫(yī)50 a，具有豐富的治療周圍血管病臨床經(jīng)驗(yàn)，特別擅長應(yīng)用溫陽法治療雷諾病。雷諾病是一組因血管神經(jīng)功能紊亂而引起的陣發(fā)性末梢動(dòng)脈痙攣性疾?。?］。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將唐老治療雷諾病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對雷諾病病因病機(jī)的認(rèn)識

唐老認(rèn)為，該病病因?yàn)楹俺艘u和情志刺激，病機(jī)為氣虛血瘀、陽虛陰盛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，雷諾病多由素體血虛、陽氣不足、復(fù)感寒邪、寒邪凝阻導(dǎo)致營衛(wèi)不和、氣血運(yùn)行不暢、四肢失于溫養(yǎng)而發(fā)病?！秱骼碚摗吩?“傷寒厥者，何以明之?厥者，冷也，甚于四逆也。經(jīng)曰:‘厥者，陰陽氣不相順接，便為厥?！收撸肿隳胬涫且?，謂陽氣內(nèi)陷，熱氣逆伏，而手足為之冷也?！薄端貑枴づe痛論》曰:“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行?！惫侍评险J(rèn)為，該病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛、陽虛、血虛為本，氣滯、血瘀為標(biāo);因肢端厥冷、膚色蒼白為主要臨床特征，根據(jù)手足皮膚顏色的間歇性變化即蒼白→紫紺→潮紅→正常，可知?jiǎng)用}痙攣是其發(fā)病機(jī)制。

2 臨床用藥依據(jù)及經(jīng)驗(yàn)

2.1 審因辨證，分型論治

雷諾病主要表現(xiàn)為受涼和情緒激動(dòng)后，手指(足趾)皮膚出現(xiàn)典型的發(fā)作性蒼白、紫紺、潮紅性改變，手指冰冷、麻木;久治不愈后小動(dòng)脈管腔狹窄，繼而閉塞，指(趾)端出現(xiàn)硬皮樣改變、潰瘍或缺血性壞疽。該病證屬中醫(yī)學(xué)“四肢逆冷”范疇。《諸病源候論》曰:“經(jīng)脈所行皆起于手足，虛勞則血?dú)馑p，不能溫其四肢，故四肢逆冷也?！碧评险J(rèn)為該病是由脾腎陽虛、兼感寒邪、陽氣衰微不能溫煦四肢所致，故以溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)為治療原則，并將該病辨證分為陽虛瘀阻型和氣虛血瘀型。

2.1.1 陽虛瘀阻型

癥見:四肢末端發(fā)涼，畏寒喜暖，受寒冷或情緒刺激皮色迅速蒼白、青紫，繼而潮紅，得溫則癥狀緩解，輕者伴有麻木，重者疼痛，部分患者在勞累后發(fā)作頻繁、刺痛明顯，冬季加重，夏季緩解，面色白，口淡不渴，大便溏薄，小便清利，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲無力。證屬脾腎不足，寒凝絡(luò)阻。治宜補(bǔ)益脾腎，溫經(jīng)通絡(luò)。藥用炮附片、生黃芪、黨參、桂枝、水蛭、地龍、牛膝、細(xì)辛、肉桂、甘草、當(dāng)歸、白芍、炮姜等。

2.1.2 氣虛血瘀型

癥見:間歇性發(fā)作，遇冷或情緒改變可明顯誘發(fā)，手指(趾)蒼白發(fā)涼，漸轉(zhuǎn)青紫，且青紫時(shí)間較長，伴輕度腫脹，麻木刺痛，得溫緩解，女子可有月經(jīng)失調(diào)、脘悶脅脹、少腹疼痛，日久患肢皮膚干燥、脫屑、萎縮或增厚，指甲呈縱向變曲、畸形，面色蒼白，全身無力，少氣懶言，舌質(zhì)淡，苔薄白，邊有瘀斑，脈沉細(xì)澀。證屬氣虛血瘀，經(jīng)脈阻滯。治宜養(yǎng)血益氣，疏通血脈。藥用生黃芪、桃仁、黨參、牛膝、當(dāng)歸、白芍、甘草、桂技、川芎、雞血藤、丹參。

2.2 中醫(yī)外治，局部熏洗

該法是利用中藥煎湯并趁熱在皮膚或患部進(jìn)行熏蒸和浸浴的一種治療方法，不僅能夠增加患肢血流量，改善血液循環(huán);還可以清潔創(chuàng)口，抑制細(xì)菌，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，消腫止痛［2］?！锻饪茊⑿吩?“如已潰洗之，令瘡凈而無膿?！毖粗兴幩幬锝M成:川椒、川芎、紅花、乳香、沒藥各15 g，劉寄奴、炮附片、伸筋草、透骨草各30 g。熏洗方法:將藥物裝在紗布袋內(nèi)縫好或扎好，放在砂鍋內(nèi)加水煎煮30 min，然后將煎好的藥湯倒入盆內(nèi)，將患肢架于盆上，用布單將患肢及盆口圍蓋嚴(yán)密，進(jìn)行熏蒸;待藥湯溫?zé)岵粻C時(shí)，將患足及小腿浸于藥湯中泡洗，若藥液變涼，可加熱后再洗，每次30～50 min，每日1 次。1 劑熏洗藥可用2 d，第2 天加溫后即可使用。注意事項(xiàng):初次外洗不易過久，外洗范圍不宜過大;感染潰爛的創(chuàng)口，外洗時(shí)應(yīng)濾去藥渣，待藥液溫度適宜時(shí)用消毒紗布蘸藥液淋洗患處，并用鑷子持紗球拭去創(chuàng)口膿液及壞死組織，反復(fù)淋洗使創(chuàng)口干凈后再根據(jù)創(chuàng)口情況進(jìn)行常規(guī)換藥。

3 病案舉例

患者，男，27 歲，農(nóng)民，2001 年2 月13 日初診。主訴:右手指受冷后蒼白、青紫1 a，中指潰破3 個(gè)月?；颊? a 前因接觸冷水頻繁，出現(xiàn)右手指畏冷、麻木，時(shí)而蒼白、青紫，手指僵硬，時(shí)有疼痛，冬季嚴(yán)重，3 個(gè)月前中指指尖潰破流水?，F(xiàn)癥:兩撓動(dòng)脈搏動(dòng)正常，用冷水刺激后手指立即變紫并冷痛，遇熱則輕，中指指尖有1 處潰破，周圍皮膚干燥。西醫(yī)診斷:雷諾病。中醫(yī)診斷:脫疽，證屬寒濕內(nèi)侵、脈絡(luò)瘀阻。治宜溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)。給予中藥湯劑口服加中藥外洗。中藥湯劑處方:桂枝、炮附子、干姜、熟地黃、水蛭、黃芪各30 g，肉桂、細(xì)辛各10 g，蜈蚣3 條。每日1 劑，水煎服。外洗中藥處方:生川烏、生草烏、肉桂、細(xì)辛、花椒各30 g，透骨草40 g，伸筋草、紅花各30 g。每日1 劑，每日2 次，外洗。治療10 d 后，中手指蒼白、青紫發(fā)作次數(shù)明顯減少，中指潰破處結(jié)痂。中藥湯劑處方改為:桂枝、熟附片、透骨草、川續(xù)斷、紅花、熟地黃各30 g，杜仲20 g，烏梢蛇15 g，丹參40 g，肉桂10 g。外洗中藥處方同上。治療40 d 后，指尖硬皮剝脫，不受寒冷刺激則蒼白、紫紺不再發(fā)作。改服溫經(jīng)散寒、通瘀活絡(luò)之劑，處方:炮附片、潞黨參、桔梗、當(dāng)歸、白芍各15 g，干姜、紅花、甘草各10 g，茯苓、黃芪各30 g，細(xì)辛5 g。每日1 劑，水煎服。外洗處方同上。治療40 d 后，即使受冷亦不再出現(xiàn)蒼白、紫紺，手指潰瘍愈合，可進(jìn)行一般工作。停用以上藥物，給予硫黃粉0.5 g，水沖服。連服20 d，病愈。

按 本病例是由寒傷陽氣、正氣衰微，不能達(dá)于四肢所致，故治療時(shí)給予大量溫經(jīng)益氣養(yǎng)血、活血化瘀之品口服，同時(shí)配合中藥外洗，標(biāo)本兼治，既改善了局部血液循環(huán)，又解除了血管痙攣。該病例雖屬血管疾病，但不同于血栓閉塞性脈管炎等血管慢性炎癥病變，可能是由于寒冷刺激及精神因素引起脈絡(luò)受阻、血管痙攣所致。在治療中，病情曾幾次反復(fù)，癥狀時(shí)好時(shí)壞，但唐老緊緊抓住氣虛血瘀這一病機(jī)，處方用藥靈活變動(dòng)，故獲良效。

4 小 結(jié)

雷諾病屬中醫(yī)學(xué)“脈痹”、“寒痹”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病多為寒冷誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為發(fā)涼，麻木，針刺樣疼痛，蒼白、紫紺、潮紅三聯(lián)征是必備癥狀，甚則肢端發(fā)生潰瘍或壞疽［3］。唐老在治療該病時(shí)，溫經(jīng)散寒為常用之法，對于血虛為主者重用活血祛瘀藥，以達(dá)到松弛血管平滑肌、降低血液黏度的目的。唐老認(rèn)為，當(dāng)前中醫(yī)藥治療雷諾病的方法均大同小異，即以大量的活血化瘀藥為主要成分，卻忽視了“祛邪先扶正”的中醫(yī)辨證理論，更有甚者缺乏研究信心，在治療中急于求成，以止痛藥、消炎藥及手術(shù)等西醫(yī)手段為主，雖見效快，但患者常因療效不能鞏固或痛苦不忍而放棄治療。唐老認(rèn)為，雷諾病發(fā)病與外界環(huán)境的影響有直接聯(lián)系。由于該病病機(jī)乃寒邪內(nèi)侵、氣滯血瘀，故治療宜采用通絡(luò)化瘀除濕、疏肝溫腎之法，潰破者酌加清熱之品。臨床上掌握藥物劑量是治療該病的重要一環(huán)，溫陽益氣藥物需大劑量方可祛除沉寒。而應(yīng)用外用熏洗藥物可促進(jìn)循環(huán)，解除痙攣。創(chuàng)面的處理雖各有千秋，但若處理得當(dāng)，均可收到一定的療效。

［1］李乃民，初潔秋，李令根. 實(shí)用中西醫(yī)周圍血管病學(xué)［M］.北京:學(xué)苑出版社，2002:386－387.

［2］崔公讓，譚鴻雁. 動(dòng)脈硬化閉塞癥［M］. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2000:193－194.

［3］許保華，李華安，唐文生. 四肢血管病的研究與治療［M］.北京:新華出版社，2007:332.